Valpreventie, een te weinig benutte optie

Ouderen vallen vaak: een derde van de 65-plussers valt minstens eenmaal per jaar en van de 75-plussers de helft. 1 De directe gevolgen variëren van een blauwe plek tot een gebroken heup, maar op termijn kan een val leiden tot verminderde zelfstandigheid of zelfs tot overlijden. In 2020 overleden in Nederland 5012 65-plussers aan de gevolgen van een val. 1

Kwetsbaarheid is een belangrijke risicofactor voor vallen, omdat daarin veel valrisicofactoren samenkomen, zoals verminderde spierkracht en balans, gebruik van slaapmedicatie en duizeligheid. 2 – 4 Kwetsbare ouderen die bang zijn om te vallen of die in het afgelopen jaar zijn gevallen, hebben grote kans om (weer) te vallen. 5

Er zijn verschillende evidencebased interventies die het risico op vallen kunnen verminderen: beweeginterventies, medicatiereview, aanpassingen in huis en het aanpakken van visusproblemen. 6 , 7 Over het algemeen wordt aangeraden deze ‘valpreventieve zorg’ op meerdere vlakken tegelijk aan te bieden.

Ouderen beseffen vaak zelf niet dat zij een verhoogd valrisico hebben of weten niet wat zij ertegen kunnen doen. Zij zullen dus niet snel uit zichzelf om zulke interventies vragen. Daarom is het belangrijk ouderen met een hoog valrisico te identificeren en hen te begeleiden naar geschikte interventies. Huisartsen zijn meestal het eerste aanspreekpunt bij gezondheidsproblemen en zij kennen de medische geschiedenis en de omgeving van hun oudere patiënten. Zij zijn dus in een goede positie om de onderliggende oorzaken van het valrisico bij een patiënt in beeld te brengen en te verwijzen naar bijvoorbeeld een fysio- of oefentherapeut voor een beweegprogramma, een cardioloog voor cardiovasculair onderzoek of een ergotherapeut voor aanpassingen in huis.

Tot nog toe is er weinig bekend over de mate waarin huisartsen bekend zijn met het valrisico bij hun kwetsbare oudere patiënten en over welk type zorg zij dan bieden. Wij onderzochten wat huisartsen doen aan valpreventie bij kwetsbare ouderen, welke andere zorgverleners daarbij betrokken zijn en waarom sommige patiënten ondanks een hoog valrisico geen preventieve zorg ontvangen.

Methode

Dit onderzoek werd uitgevoerd door Nivel en Tranzo, en gefinancierd door ZonMw. De gegevens kwamen van 32 huisartsenpraktijken die in 2018 deelnamen aan Nivel Zorg­registraties Eerste Lijn. 10 We includeerden patiënten ≥ 75 jaar op basis van ICPC-codes in het elektronische patiëntendossier (EPD). Het onderzoeksteam selecteerde samen met 2 huisartsen ICPC-codes die gerelateerd kunnen worden aan kwetsbaarheid of valrisico (bijvoorbeeld fracturen, balansproblemen). 11 – 13 Wanneer een huisarts een van deze ICPC-codes invoerde in het EPD bij een patiënt van ≥ 75 jaar verscheen er een pop-up met de vraag: ‘Is deze patiënt kwetsbaar?’ De huisarts kon de vraag beantwoorden op grond van de eigen expertise of met behulp van een screeningsinstrument, zoals de Tilburg Frailty Indicator, de Groningen Frailty Indicator of het Transmuraal Zorgassessment Geriatrie. Antwoordde de huisarts bevestigend, dan verscheen een (digitale) vragenlijst over de valgeschiedenis en valangst van de patiënt, de gegeven interventie en de redenen om deze niet te geven. De huisartsen konden de vragenlijst direct invullen of op een later tijdstip. Als de huisarts aangaf dat de patiënt een valgeschiedenis en/of valangst had, dan classificeerden we dat als een hoog valrisico. 5

Resultaten

Op basis van de ICPC-codes includeerden we 2478 patiënten, van wie de huisartsen aangaven dat er 1512 (61%) kwetsbaar waren. Voor 1394 kwetsbare patiënten ontvingen wij een ingevulde vragenlijst, voor 118 patiënten ontbrak deze. Van de 1394 geanalyseerde kwetsbare patiënten waren er 889 (64%) vrouw; de gemiddelde leeftijd was 85 jaar (SD 5,8; uitersten 75–102). Bij een kwart had de huisarts kwetsbaarheid vastge­steld met een screeningsinstrument en bij driekwart op basis van de eigen expertise. Van 276 patiënten (20%) wist de huisarts niet of ze een valgeschiedenis hadden en van 408 patiënten (29%) niet of ze valangst hadden. Van de 726 (52%) patiënten met een bevestigde valgeschiedenis en/of valangst (dus een hoog valrisico) kregen er 271 (37%) een interventie om het valrisico te verminderen. Van de 522 patiënten met een valgeschiedenis had 66% ook valangst (p < 0,01) ([infographic].)

De voornaamste onderliggende oorzaken van het hoge valrisico waren mobiliteitsproblemen, valangst, cardiovasculaire problemen, duizeligheid of medicatie. De zorgverleners die naast de huisarts het meest betrokken waren bij de valpreventie waren fysiotherapeut, thuiszorg of wijkverpleging, praktijkondersteuner, cardioloog, ergotherapeut en geriater.

De huisartsen konden meerdere redenen opgeven waarom ze hadden afgezien van een interventie om opnieuw vallen te voorkomen. De 3 meest genoemde redenen waren dat de patiënt dacht dat de interventie te intens zou zijn of te veel gedoe zou geven (37%), dat de patiënt het valrisico niet erkende (14%), of dat huisarts en patiënt beiden het valrisico niet hoog inschatten (13%). Minder vaak genoemde redenen waren zwakte, ziekte, cognitieve beperking, immobiliteit, overlijden of opname in een ziekenhuis of verpleeghuis van de patiënt. Ook werd genoemd dat de patiënt al eerder valpreventie of hulpmiddelen had gekregen, dat er andere zorgprioriteiten waren of dat de huisarts vergeten was valpreventie te bespreken met de patiënt of er geen effect van verwachtte.

Beschouwing

Valgeschiedenis signaleren

Van de 1394 kwetsbare oudere patiënten in ons onderzoek hadden er 522 (37%) een valgeschiedenis, dus een hoog valrisico. 5 Ander onderzoek naar valincidenten rapporteert percentages van 20–30%. 14 , 15 Dit verschil zou verklaard kunnen worden door onze onderzoeksmethode, waarin huisartsen tijdens het consult een pop-up in beeld kregen met de vraag of de patiënt een valgeschiedenis had, zodat ze dit direct bij de patiënt konden verifiëren. Zo’n pop-up zou een geschikte manier kunnen zijn om huisartsen te ondersteunen bij het identificeren van patiënten met een hoog valrisico.

Valpreventie uitbreiden

Uit ons onderzoek bleek dat slechts 37% van de patiënten met een hoog valrisico ook een interventie kreeg om vallen te voorkomen. Dit bevestigt nog eens hoe belangrijk het is om het valrisico bij kwetsbare oudere patiënten niet alleen systematisch te monitoren, maar zo nodig ook te laten volgen door gepaste interventies. Het merendeel van de patiënten in ons onderzoek ontving (nog) geen valpreventieve zorg, meestal omdat de patiënt de behandeling te intensief of te veel gedoe vond. Dat suggereert dat niet alle interventies voldoende aansluiten bij de behoefte van patiënten. Onze focus lag op kwetsbare ouderen met valangst en/of een valgeschiedenis, maar het risico op een val, met alle nadelige gevolgen van dien, begint al toe te nemen voordat iemand kwetsbaar wordt. Daarom zou het goed zijn om met case-finding in beeld te brengen welke niet-kwetsbare oudere patiënten een hoog valrisico hebben. Valpreventie zou dan eerder aangeboden kunnen worden en misschien op minder bezwaren stuiten bij de patiënt.

Motivatie

Mensen associëren vallen met ouderdom en verlies van zelfstandigheid, en hebben het er liever niet over. 16 , 17 Dit stigma raakt aan de tweede door onze respondenten genoemde reden om geen valpreventieve zorg aan te bieden: patiënten erkenden niet dat zij een hoog valrisico hadden, terwijl de huisarts dit wel had gediagnosticeerd. In ons onderzoek, maar ook in ander onderzoek, gaven zorgverleners aan dat veel ­patiënten slecht te motiveren zijn voor interventies om vallen te voorkomen. 18 Het is dus zaak om die motivatie te bevorderen, bijvoorbeeld door de patiënt bewust te maken van het belang van valpreventie, door realistische verwachtingen te scheppen en haalbare doelen te stellen, en door tijdens de interventie stap voor stap het zelfvertrouwen te vergroten. 18 Daarbij kan het helpen om de nadruk niet zozeer te leggen op het vallen zelf als wel op het behoud van zelfstandigheid.

Multifactoriële interventies

Behalve de motivatie van de patiënt, en de vaardigheden van en tijdsinvestering door de huisarts, beïnvloeden ook andere factoren de kwaliteit van valpreventie in de eerste lijn: de samenwerking, zowel binnen het team als met andere disciplines zoals fysio- of oefentherapeuten, de vergoeding van interventies, de beschikbare middelen (tijd en personeel) en gezondheidsproblemen bij de patiënt zijn enkele van die factoren. 18 – 22 Dat geldt ook voor de motivatie en vaardigheden van huisartsen en praktijkondersteuners. Belangrijk is dat huisartsen en praktijkondersteuners een goed netwerk van zorgaanbieders hebben en weten welke interventies (met name beweeginterventies) voor welke doelgroepen worden aangeboden.

De multidiciplinaire richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen geeft aan welke interventies effectief en geschikt zijn. 11 Er is sterk bewijs voor beweeginterventies en de richtlijn adviseert dan ook een multifactoriële aanpak waarin op zijn minst 1 beweegcomponent is opgenomen. Als een enkelvoudige interventie wordt overwogen – wat incidenteel wel kan – moet dat een beweeginterventie zijn, tenzij er een specifieke andere risicofactor is vastgesteld. 11 In ons onderzoek bleken huisartsen inderdaad het vaakst beweeginterventies toe te passen en meestal naar de fysiotherapeut te verwijzen voor valpreventieve zorg. Andere risicofactoren, die in een multifactoriële aanpak kunnen worden aangepakt, zijn medicatie (cardiovasculaire medicatie, psychofarmaca), valangst, vitamine D-tekort, omgevingsfactoren, schoeisel en slechtziendheid. 11

Ook het bredere volksgezondheidsbeleid kan een bijdrage leveren aan een goed ingebedde, bredere aanpak van valpreventie en bewegen voor ouderen. Denk aan het stimuleren van bewegen door ouderen, het opnemen van valpreventieve zorg in het basispakket, het doorontwikkelen van bestaande interventies en het trainen van professionals. Zorginstituut Nederland heeft recentelijk in een advies aan de minister voor Langdurige Zorg en Sport geconcludeerd dat valpreventie effectief is en onder de te verzekeren zorg kan vallen. 23 Het woord is nu aan de minister.

Sterke punten en beperkingen

Onze methode van dataverzameling, via een pop-up in het EPD tijdens een consult, is zowel een beperking als een sterk punt van ons onderzoek. De pop-up en de vragenlijst over valpreventie op zichzelf kunnen de deelnemende huisartsen bewuster gemaakt hebben van de mogelijkheid van valpreventie. Dat leidde mogelijk tot overschatting van het aantal patiënten met een valgeschiedenis en/of valangst dat huisartsen daadwerkelijk in beeld hebben. Aan de andere kant was de methode ook een sterk punt: dat de vragenlijst in het EPD geïntegreerd was en huisartsen op het probleem attendeerde, maakte completere dataverzameling mogelijk.

Een tweede beperking van dit onderzoek was dat de huisartsen de vragenlijsten invulden, dus misschien soms het antwoord gaven waarvan zij dachten dat de patiënt dat vond. Onze resultaten moeten dus geïnterpreteerd worden vanuit het perspectief van de huisarts, niet vanuit dat van de patiënt.

Een sterk punt was het netwerk van 32 huisartsenpraktijken (65 huisartsen, 43,7 FTE’s), verspreid over heel Nederland, dat aan ons onderzoek deelnam. De patiëntenpopulatie, 0,7% van de Nederlandse bevolking, is representatief voor de gehele bevolking met betrekking tot leeftijd, geslacht, regionale distributie en graad van urbanisatie. Ons onderzoek geeft dus een goede weerspiegeling van de dagelijkse praktijk van de Nederlandse huisarts.

Conclusie

Een val kan ouderen in grote problemen brengen en (beweeg-)interventies om vallen te voorkomen zijn bewezen effectief. Huisartsen zouden in hun dagelijkse praktijk meer aandacht moeten besteden aan het tijdig signaleren van een hoog valrisico bij (kwetsbare) oudere patiënten, zodat ze vervolgens een geschikte (beweeg)interventie kunnen aanbieden. Soms is de kwetsbare oudere zelf moeilijk te motiveren om aan valpreventie te gaan doen. Het kan dan helpen te benadrukken dat het tijdig volgen van een (beweeg)interventie niet alleen het risico op een val vermindert, maar vooral ook goed is voor het behoud van de zelfstandigheid en de kwaliteit van leven.