Van de NHG-Standaard Cholesterol naar de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement: en nu?

Inleiding

Als men een medicamenteuze behandeling start bij personen met een verhoogd cholesterol moet dat gebaseerd zijn op de hoogte van het totale cardiovasculaire risico.1 Het cardiovasculaire risico schat men in met behulp van rekenmodellen, waarbij men op basis van een aantal risicofactoren voorspelt hoe groot de kans is dat een persoon binnen tien jaar een hart- en vaatziekte (HVZ) krijgt. Verschillende (inter)nationale richtlijnen op het gebied van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) raden aan om een patiënt statines voor te schrijven als het tienjaarsrisico van HVZ boven een bepaalde behandeldrempel uitkomt.2 Deze behandeldrempel bepaalt men met behulp van een kosteneffectiviteitsberekeningen. Alléén hoogrisicopatiënten behandelen heeft als voordeel dat de risicodaling aanzienlijk is en dat de kosten voor de medicatie op nationaal niveau beperkt blijven.3 Toch laten veel onderzoeken zien dat huisartsen deze aanbevelingen vaak niet opvolgen.456 De NHG-Standaard Cholesterol (eerste herziening) uit 1999 raadt op basis van kosteneffectiviteitsberekeningen statinebehandeling aan boven een bepaald risico van coronaire hartziekten (CHZ)7. Dat risico berekent men aan de hand van de Framingham-risicofunctie.2 De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2006 gebruikt daarvoor de SCORE-risicofunctie, die is afgeleid van de Europese risicofunctie van de European Society of Cardiology (ESC).89 De SCORE-risicofunctie is voor de standaard aangepast aan de Nederlandse situatie en heeft als uitkomstmaat sterfte door HVZ. De behandeldrempel waarboven men statinebehandeling adviseert is verlaagd op basis van nieuwe kosteneffectiviteitsanalyses. Als men een richtlijn wijzigt, verandert het aantal te behandelen personen, wat mogelijk gevolgen heeft voor de werkdruk in de gezondheidszorg en voor de kosten van cholesterolverlagende medicatie.10 Elders in Europa veroorzaakte de implementatie van de nieuwe Europese richtlijn een toename van het aantal te behandelen personen.1112 In dit onderzoek berekenden we hoeveel personen met en zonder HVZ conform de oude NHG-Standaard werden behandeld. We maakten daartoe gebruik van bestaande gegevensbestanden die informatie bevatten over risicofactoren voor HVZ en medicatiegebruik van alle deelnemers. Daarnaast bekeken we in hoeverre het aantal te behandelen personen als gevolg van de nieuwe standaard zou veranderen.

Methoden

Onderzoekspopulatie

Voor ons onderzoek hebben we de uitkomsten van twee bestaande cohorten samengevoegd. Het eerste cohort is afkomstig uit het Leidsche Rijn Gezondheidsproject (LRGP), een cohortonderzoek in Leidsche Rijn, een Vinex-locatie nabij Utrecht. Het gebruikte bestand bevat gegevens die zijn verzameld tussen 2000 en 2004, en die betrekking hebben op 4950 personen ouder dan 18 jaar (respons: 59%). Het andere cohort is afkomstig uit de derde onderzoeksronde van de Doetinchem Studie, die 4920 personen betreft tussen 31 en 70 jaar (respons: 75-80%). De opzet van deze onderzoeken is elders beschreven.1314

Behandeling volgens de oude standaard

We maakten onderscheid tussen mensen met en zonder HVZ. Om te beoordelen of de deelnemers met HVZ terecht behandeld werden, benaderden we bij statinegebruikers de situatie van vóór de behandeling door het totaalcholesterol (TC) met 1 mmol/l te verhogen – een voorzichtige schatting van de gemiddelde TC-daling door statines op basis van verschillende trials.151617 Van 5079 deelnemers zonder HVZ berekenden we de kans op coronaire hartziekten (myocardinfarct, sterfte door coronaire hartziekten, angina pectoris en coronaire insufficiëntie) met behulp van de Framingham-risicofunctie, conform de NHG-Standaard Cholesterol uit 1999. De Framingham-risicofunctie maakt gebruik van de volgende variabelen: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk (SBP), TC/HDL-cholesterolratio en diabetes mellitus (DM). Vervolgens bepaalden we of de patiënten in aanmerking zouden komen voor behandeling met een statine: 25% risico op coronaire hartziekte en sterfte (CHZS) voor 40-59 jaar, 30% voor 60-69 jaar en 40% (mannen) en 35% (vrouwen) voor boven 70 jaar, uitgaande van TC > 5 mmol/l.5 Het aantal patiënten dat volgens deze berekening voor behandeling in aanmerking kwam, vergeleken we met door de deelnemers gerapporteerd statinegebruik. Analoog aan de deelnemers met HVZ verhoogden we bij statinegebruikers de ratio met 1 om het uitgangsrisico vóór behandeling te benaderen.

Vergelijking tussen de oude en de nieuwe standaard

Voor alle niet-behandelde deelnemers zonder DM berekenden we het sterfterisico van HVZ met behulp van de SCORE-risicofunctie. In de nieuwe CVRM-standaard gelden de volgende behandeldrempels voor behandeling met statines: 0 tot 4% sterfterisico: geen behandeling; 5 tot 9%: behandelen indien additionele risicofactoren aanwezig zijn (bijvoorbeeld een positieve familieanamnese voor HVZ bij familieleden onder 60 jaar, Quetelet-index (QI) > 30 kg/m² of een ongezonde levenswijze), ≥ 10%: behandelen. In dit onderzoek was alleen de QI > 30 kg/m² van de deelnemers bekend. Volgens de nieuwe CVRM-standaard moet men alleen met een statine starten indien naast een verhoogd risico het LDL-cholesterol (LDL-C) groter is dan 2,5 mmol/l. Omdat het LDL-C in deze onderzoeksgroep niet is gemeten, berekenden we dit met behulp van regressiecoëfficiënten die wij zelf hebben afgeleid met behulp van gegevens uit ander bevolkingsonderzoek. Voor mannen deden we dat als volgt: (TC × 0,902) + (–0,658 × HDL-C) + (–0,394). Voor vrouwen is de berekening: (TC × 0,914) + (–0,556 × HDL-C) + (–0,796).1819 Verder veranderden we bij de SCORE-risicoberekening de leeftijd van deelnemers boven de 65 in 65 jaar, omdat dat in de oorspronkelijke tabel de maximumleeftijd is, terwijl de tabel ook voor ouderen kan worden gebruikt. Daardoor verbeterde de vergelijkbaarheid met de Framingham-risicofunctie. Om de risicotabellen van de beide standaarden goed te kunnen vergelijken is de risicotabel van de NHG-Standaard uit 1999 aangepast: hier was de systolische bloeddruk (SBD) oorspronkelijk niet in verwerkt, maar kon men alleen hypertensie ja of nee aangeven. Daarom maakten we een tabel met voor elke SBD-waarde (120/140/160/180 mmHg) het bijbehorende risico, dat we berekenden met behulp van de Framingham-risicofunctie voor CHZ. De behandelindicaties voor verschillende risiconiveaus zijn hetzelfde gebleven en met kleuren aangegeven (groen: geen behandeling; geel: behandeling bij een positieve familieanamnese, de behandeldrempels liggen dan 5% lager; rood: behandeling). Voor de gegevensanalyse gebruikten we SPSS 12.0.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd in de onderzoekspopulatie was 45,2 jaar, de gemiddelde QI lag op 25,8 kg/m². TC was 5,5 mmol/l voor mannen en vrouwen. Vrouwen hadden een hoger HDL-C (1,5 mmol/l) dan mannen (1,2 mmol/l). Mannen hadden een hogere SBD, rookten vaker en waren hoger opgeleid dan vrouwen (tabel 1). Tweehonderdzesentwintig personen hadden een HVZ doorgemaakt (tabel 2a). Van hen hadden er 214 (95%, 95%-BI 92-97) een TC hoger dan 5 mmol/l voor behandeling. Van deze 214 kregen 89 personen (42%, 95%-BI 36-48) statines: 50% (95%-BI 41-57) van de mannen en 27% (95%-BI 17-37) van de vrouwen. Volgens de standaard uit 1999 kwamen op basis van een risicobepaling 162 personen zonder een doorgemaakte HVZ in aanmerking voor behandeling met een statine (zie tabel 2b). Van hen kregen 26 personen (16%, 95%-BI 10-22) een behandeling. Het percentage van personen zonder HVZ die volgens beide standaarden in aanmerking komen voor behandeling staat in tabel 3. Volgens de NHG-Standaard Cholesterol uit 1999 moet 2% (95%-BI 1,8-2,7) van alle personen uit deze groep (ouder dan 40 jaar en TC > 5,0 mmol/l) een behandeling krijgen. Conform de nieuwe NHG-Standaard moet 8% (95%-BI 7,0-8,4) van alle personen (ouder dan 40 jaar en LDL > 2,5 mmol/l) behandeld worden. We hebben de risicotabellen van beide standaarden vergeleken (tabel 4a en b), waarbij we dezelfde onderdelen uit beide tabellen naast elkaar plaatsten (mannen/vrouwen, rokers/niet-rokers). Het grootste verschil in behandeladvies (gele en rode vakjes) zien we bij de niet-rokende vrouwen: in de oude standaard was er nauwelijks een behandelindicatie, in de nieuwe standaard is er vanaf 60 jaar wel een indicatie tot behandelen. Volgens de oude standaard kan men bij personen met hoge bloeddrukwaarden en cholesterolgehaltes op jongere leeftijd met de behandeling starten. Op grond van de nieuwe standaard kan de behandeling op latere leeftijd beginnen. Deze standaard beveelt behandeling dan echter aan bij personen met lagere bloeddrukwaarden en cholesterolgehaltes.

Beschouwing

Van alle personen die volgens de tijdens de onderzoeksperiode geldende standaard een indicatie tot statinebehandeling hadden kreeg 42% van degenen met een doorgemaakte HVZ een behandeling. Van de personen zonder HVZ bij wie het risico zo groot was dat behandeling geïndiceerd was, kreeg 16% een behandeling. Het aantal personen zonder HVZ bij wie behandeling geïndiceerd is, neemt toe als men de nieuwe standaard toepast. Deze toename is vooral te verwachten onder oudere personen.

Beperkingen

De gepresenteerde gegevens berusten op een theoretische exercitie. De gegevens zijn afkomstig uit screeningsonderzoek waarbij de deelnemer of diens huisarts op het moment van de meting niet op de hoogte was van het cholesterolgehalte. Dit kan een verklaring zijn van het lage percentage behandelde personen zonder HVZ. Bij een deel van de totale onderzoekspopulatie was het cholesterolgehalte echter bekend op grond van eerdere metingen; deze groep had naar aanleiding hiervan een behandeling kunnen krijgen. De respons in het LRGP was 59% en die in de Doetinchem Studie 75-80%. Het is mogelijk dat hierdoor selectie is opgetreden. Bij het LRGP stelden de onderzoekers onder non-responders een hoger percentage hypertensie vast dan onder de responders.20 Als non-responders een ongezonder risicoprofiel hebben, kunnen ze ook een hoger cholesterolgehalte hebben. Dat betekent echter niet dat er ook sprake is van meer onderbehandeling onder non-responders. We moesten de uitgangswaarden van behandelde patiënten schatten en wisten niet wat het LDL-cholesterolgehalte was. Daarom hebben we deze waarde berekend met behulp van regressiecoëfficiënten. Dat heeft mogelijk onnauwkeurigheden veroorzaakt, maar we verwachten niet dat deze de uitkomsten van ons onderzoek sterk beïnvloeden. Een laatste beperking van dit onderzoek is de gemiddeld lage leeftijd van de onderzoeksgroep. Het aantal personen met HVZ is klein en er zijn relatief veel jonge personen met een laag risico. Als we dit onderzoek hadden uitgevoerd met een oudere populatie was het verschil tussen beide risicofuncties wellicht groter geweest.

Vergelijking met andere onderzoeken

In een aantal landen in Europa heeft men vergelijkbare onderzoeken verricht. Zoals aangegeven kreeg in ons onderzoek 48% van de personen met HVZ daadwerkelijk een statine. Uit een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk bleek dat 30% van alle patiënten met HVZ (16 tot 75 jaar) een statine kreeg.6 In de Euro Heart Survey kreeg 48% van alle patiënten met angina pectoris (gemiddelde leeftijd 61 jaar) een statine voorgeschreven.21 In het EUROASPIRE II-onderzoek gebruikte 43% van patiënten met coronairlijden (56% jonger dan 60 jaar) bij ontslag uit het ziekenhuis een statine.22 Van een subgroep met coronaire hartziekten in het Tromsø-onderzoek kreeg 55,4% van alle mannen en 49,9% van alle vrouwen (gemiddelde leeftijd 59,9 jaar) een statinebehandeling.23 Verminderde therapietrouw kan een verklaring zijn voor het lage percentage statinegebruikers onder patiënten met HVZ. Uit een Nederlands cohortonderzoek bleek dat meer dan de helft van deze patiëntengroep binnen twee jaar stopt met de medicatie.2425 Wij hebben niet onderzocht of patiënten met HVZ ooit wel statines hadden gebruikt maar nu waren gestopt. Het is mogelijk dat een lage therapietrouw onze uitkomsten heeft bepaald. Volgens de richtlijnen mag men bij mensen zonder eerdere HVZ met een cholesterolverlagende behandeling beginnen op grond van een bepaling van het tienjaarsrisico van HVZ. Uit ons onderzoek bleek dat maar een klein deel van deelnemers zonder HVZ, maar met een risico boven de behandeldrempel, een behandeling kreeg (16%). Het Pandora-onderzoek uit Italië relateert statinebehandeling aan de hoogte van het risico op coronaire hartziekten. In de risicocategorie 10 tot 20% werd 22% van de deelnemers behandeld, in de categorie 20 tot 40% kreeg 16% een behandeling.26 In vergelijking met ons onderzoek kregen bij het Italiaanse onderzoek meer personen met een verhoogd risico een behandeling. Het aantal te behandelen personen zonder HVZ neemt als gevolg van de nieuwe standaard toe (tabel 3). Deze toename van 2 naar 8% kan door het stijgende statinegebruik aanzienlijke consequenties hebben voor de kosten van de gezondheidszorg. Het aantal te behandelen personen in dit onderzoek is gebaseerd op het feit dat alle risicofactoren bekend waren. Dat is in de huidige praktijk niet het geval. Door allerlei screeningsactiviteiten en bijvoorbeeld de ontwikkeling van het preventieconsult zal het risico van HVZ bij steeds meer mensen bekend zijn. Daardoor zullen de werkelijke behandelpercentages de uitkomsten van dit onderzoek benaderen. Als we beide risicotabellen vergelijken blijkt dat er verschillen zijn in de te behandelen groepen. Volgens de nieuwe standaard moeten meer ouderen worden behandeld. Uit kosteneffectiviteitsberekeningen die zijn gemaakt in het kader van de nieuwe standaard blijkt dat de kosten door deze toename zullen stijgen, terwijl de kosten per gewonnen levensjaar de € 20.000 niet zullen overstijgen.25 Ons onderzoek laat zien dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen behandeling met statines in de praktijk en de geldende richtlijnen. Alleen als het merendeel van de personen met een hoog risico van HVZ volgens de nieuwe standaard wordt behandeld, zal het aantal HVZ in Nederland daadwerkelijk afnemen.

Dankbetuiging

We danken de huisartsen van de Julius gezondheidscentra Leidsche Rijn voor hun bijdrage aan het LRGP. Onze dank gaat ook uit naar de epidemiologen en veldwerkers van de GG&GD in Doetinchem voor hun bijdrage aan de gegevensverzameling ten behoeve van de Doetinchem Studie.