Van persoonlijke, integrale en continue zorg naar medisch maatwerk

Een onjuist beeld?

Als docenten die zijn betrokken bij het onderwijs in basiscurriculum en huisartsopleiding willen wij onze studenten duidelijkheid te geven over het profiel van de huisarts. Geleidelijk aan zijn wij ervan overtuigd geraakt dat de beeldvorming over de kern van ons vak en de daaruit voortvloeiende taakopvatting van de huisarts enige scheefgroei vertoont. Studenten veronderstellen dikwijls dat huisartsen geconfronteerd worden met veel psychische en sociale problemen en dat voor een goede beroepsuitoefening een betrekkelijk intensieve relatie met patiënten noodzakelijk is. Dit trekt sommigen aan, maar houdt anderen juist af om voor de huisartsopleiding te solliciteren. Deze beeldvorming hebben we zelf mede bewerkstelligd door juist de communicatieve aspecten van het hulpverleningsproces te belichten, terwijl daar verder weinig aandacht aan werd gegeven in het curriculum. In de huisartsopleiding en in het studentenonderwijs huisartsgeneeskunde is gedurende vele jaren het accent gelegd op persoonlijke vorming, gesprekstechnieken en het omgaan met psychische en sociale problemen. Aan de medisch-inhoudelijke aspecten van de huisartsgeneeskunde werd relatief weinig aandacht besteed. Een andere bron van deze beeldvorming is het concept ‘integrale, continue en persoonlijke zorg’, dat sinds de Woudschotenconferentie in 1959 in zwang is als omschrijving van de huisartsgeneeskunde. 1 Daarmee lijkt de geneeskunde enigszins uit het zicht te raken. 2 Een voorbeeld van het op de achtergrond raken van de geneeskunde in de huisartsgeneeskundige zorg is te vinden in het in december 1998 verschenen DKB-pakket ‘Chronische zieken, uw zorg’. 3 Dit pakket is gebaseerd op het biopsychosociale model, dat in de jaren vijftig ontwikkeld is door Querido. In het pakket wordt het beeld geschetst van een huisarts die weliswaar haar best doet om van alles te exploreren bij patiënt en mantelzorgers, maar daarbij toch vooral haar eigen behoefte aan systematiek en richtlijnen lijkt te vervullen. Willen en moeten patiënten bijvoorbeeld wel de emotionele gevolgen van de ziekte met de huisarts delen? Zijn ze bereid om de sociaal-economische gevolgen van hun ziekte met de huisarts te bespreken? En moet de huisarts daar wel wat mee? Het beeld dat uit het in te vullen werkblad opdoemt, is dat van een huisarts die op alle vragen en problemen zicht heeft en het ook tot haar taak rekent om aan een eventuele zorgbehoefte – al dan niet persoonlijk – te voldoen. De uitwerking van het arrangement leunt sterk op de gedragswetenschappelijke inbreng: communicatievaardigheden vormen de basis. Als we die maar goed beheersen, komt de rest ook wel, lijkt het impliciete uitgangspunt. Daarentegen wordt aan de medisch-inhoudelijke kant relatief weinig aandacht besteed.

Deze beeldvorming die in onderwijs en nascholing naar voren komt, heeft een pendant bij patiënten. Hoge verwachtingen van de zijde van patiënten kent elke huisarts uit eigen ervaring. In de NIPO-enquête ‘De ideale huisarts-patiënt relatie’ kwam naar voren dat 71 procent van de Nederlanders de huisarts ziet als vertrouwenspersoon en het meest voor psychische problemen (75%), seksuele problemen (59%) en gok/drankverslaving (56%). 4 Van buitenaf (‘de politiek’) hoort men met grote regelmaat dat van de huisartsen verwacht mag worden dat ze bijdragen aan het opvangen van mensen met sociale problemen als kindermishandeling en verslavingen, en dat zij een rol hebben in het terugdringen van het ziekteverzuim (dan wel dat zij voor die problemen onvoldoende oog hebben). In het rapport van de werkgroep meerjarenperspectief huisartsenzorg ‘De voorziening huisartsenzorg’ wordt, haast tussen neus en lippen door, gesteld dat de taak van de huisarts op het gebied van de GGZ uitbreiding behoeft. De huisarts moet niet alleen de poortwachter van de GGZ zijn, maar ook ‘een deel van de verschoven zorgvraag op zich nemen om te voorkomen dat er een te groot beroep op de tweedelijnszorg wordt gedaan’. 5 We worden dus geacht een aantal ‘eenvoudige’ psychosociale problemen zelf op te lossen, zij het in samenwerking met maatschappelijk werk en eerstelijnspsychologen.

Het feit dat uit de beroepsgroep steeds dringender signalen komen van overbelasting en dat sommigen het praktisch werk vroegtijdig staken en (steeds meer) anderen te lijden hebben van burnout, onderstreept de noodzaak van discussie over de kerntaken van de huisarts. Niet voor niets is ook in het blad van de Landelijke Huisartsen Vereniging de discussie over de inhoud van het vak begonnen. 6 Ons inziens kan de angel van het probleem verwijderd worden door, het scheefgegroeide beeld te corrigeren en de taak van de huisarts bescheidener te definiëren.

Persoonlijke, integrale en continue zorg?

Het concept van de persoonlijke, integrale en continue zorg stond destijds centraal bij het definiëren van de eigen identiteit van de huisartsgeneeskunde op de Woudschotenconferentie. ^l In het Basistakenpakket van de Landelijke Huisartsen Vereniging worden de begrippen persoonlijk, integraal en continu als volgt uitgelegd:

• Persoonlijk: de zorgverlening van de huisarts is persoonlijk vanwege de persoonlijke betrokkenheid van patiënt en huisarts op elkaar en de afstemming van de zorg op de eigen aard en verantwoordelijkheid van de patiënt; hierbij speelt altijd de eigen aard en de interpretatie van de verantwoordelijkheid van de huisarts mede een rol.
• Integraal: de zorgverlening is integraal in die zin dat zij het lichamelijk aspect, waarop zij tenminste altijd betrokken is, steeds zoveel mogelijk integreert met de geestelijke en sociale aspecten van het functioneren van de patiënt.
• Continu: de zorgverlening is continu in die mate dat zij niet geschiedt per geïsoleerde hulpvraag, maar in beginsel vroegere gebeurtenissen en de verdere levensloop van de patiënt in aanmerking neemt. 7

De omschrijving van deze begrippen in het Basistakenpakket is op zichzelf heel aanvaardbaar, maar het is de vraag hoe de uitwerking ervan in de dagelijkse praktijk van alledag er nu uit moet gaan zien. Hoeveel persoonlijke betrokkenheid is er mogelijk (en wenselijk) in een samenleving waarin de mobiliteit van artsen en patiënten toeneemt? Steeds meer huisartsen veranderen van praktijk of werken ergens een tijdje als HIDHA of werken parttime. Tegenwoordig neemt ook het ‘consumentisme’ toe: ‘dit is wat ik wil hebben en als ik deze verwijzing hier niet kan krijgen dan ga ik naar een ander’. Het begrip integrale hulpverlening lijkt een waterhoofd te zijn geworden: de huisarts moet zoveel aandacht hebben voor de geestelijke en sociale aspecten van het functioneren van de patiënt dat de zorg voor het lichamelijke aspect, hetgeen toch onze ‘core business’ is, er bekaaid af dreigt te komen. Kunnen we als huisartsen op deze manier voldoende waarmaken dat wij primair een medische invalshoek hebben, waarmee onze functie zich onderscheidt van andere functies binnen de eerstelijnsgezondheidszorg, zoals ook beschreven in de LHV-functieomschrijving van de huisarts? 7 Vergeten we hierbij niet dat psychosociale problemen tot de primaire verantwoordelijkheid behoren van maatschappelijk werkenden en eerstelijnspsychologen? Ook in het Woudschoten rapport werd al op de belangrijke rol van psychosociale en pastorale hulpverleners gewezen. 1 Ook de continuïteit zoals geformuleerd in het Basistakenpakket is niet meer van deze tijd: de al eerder genoemde mobiliteit van arts en patiënt belemmert een dergelijke vorm van zorgverlening. Daarnaast is de vraag hoeveel de patiënt kwijt wil van vroegere belangrijke gebeurtenissen en hoeveel hij wil prijsgeven van zijn verwachtingen ten aanzien van zijn verdere levensloop: wellicht wil hij gewoon een adequaat antwoord op een geïsoleerde hulpvraag. Continuïteit van zorg in de vorm van informatie over voorgeschiedenis, probleemlijst en medicatie die de betrokken hulpverleners ter beschikking staat, kan door de huisarts juist met de huidige elektronische mogelijkheden veel beter gewaarborgd worden.

Kerntaken van de huisarts

Wordt het niet tijd voor een herwaardering van het begrip ‘generalistische medische zorg’ uit het Basistakenpakket als kerntaak van de huisarts? We geven daarbij de voorkeur aan de term ‘generalistische geneeskunde’ omdat ook het begrip zorg, net als persoonlijk, integraal en continu, de neiging heeft om steeds verder uit te dijen:

• generalistische geneeskunde strekt zich uit over alle klachten, problemen en vragen die over gezondheid en ziekte gepresenteerd kunnen worden; dus niet over alle levensproblematiek, de ruzie met de buren, of je zoon – wel de daaruit eventueel voortvloeiende gezondheidsklachten;
• generalistische geneeskunde is medisch maatwerk: richtlijnen voor diagnostiek en behandeling zijn enerzijds zo veel mogelijk wetenschappelijk gefundeerd (‘evidence based medicine’) en dienen anderzijds steeds toegespitst te worden op het individu in zijn specifieke context en met zijn specifieke hulpvraag (individualiseren).

Problemen en vragen rond lichamelijke klachten vormen primair ons werkterrein, dat we willen afgrenzen ten opzichte van een aantal zaken die er zo langzamerhand bij zijn gaan horen. In het schema op deze pagina (…) hebben we aangegeven hoever de hulpverlening van de huisarts zou moeten gaan bij de verschillende klachten en problemen die de huisarts gepresenteerd worden. Over preventie doen we geen uitspraken, omdat het al dan niet uitvoeren van preventieve taken in het kader van het hulpverleningsproces – en de zin daarvan – een aparte discussie is, die momenteel reeds volop woedt. Onze eerste taak bij psychische klachten en/of gestoord gedrag is de ernst ervan na te gaan; is er sprake van disfunctioneren? Als dit het geval is, dan horen diagnostiek (volgens de DSM-IV) en eventuele medicamenteuze therapie tot onze taak. Bij de begeleiding kan de huisarts een rol spelen, maar dat is niet per definitie het geval. Sommige problemen zijn moeilijk in te delen, doordat ze vallen in het grensgebied tussen psychische klachten en psychosociale problemen. Er is een categorie mensen die hun problemen niet (meer) zonder hulp te lijf kunnen en (dreigen te) decompenseren. Hier ligt wel een taak voor de huisarts ten aanzien van diagnostiek en behandeling. Het handelen van de huisarts bij deze groep heeft overigens wel nadere onderbouwing door onderzoek nodig. Een voorbeeld is de vroegtijdige diagnostiek en behandeling van depressies in de eerste lijn. Bij lichamelijke klachten waarbij een lichamelijke oorzaak onaannemelijk is, is de taak van de huisarts beperkt tot probleemverheldering, diagnostiek en voor een deel behandeling (symptomatisch). Hierbij tekenen we aan dat de huisarts niet altijd het initiatief hoeft te nemen om psychosociale achtergronden uit te diepen. Alleen als daar gerede aanwijzingen voor zijn, kan dit zinvol zijn in het kader van een gerichte verwijzing naar psychosociale hulpverleners. Lang niet alle hoofd-, rug- of buikpijn zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak is daarmee automatisch psychisch te verklaren. Psychosociale problemen zijn leefproblemen waarbij zowel kenmerken van de persoon zelf als diens situatie bijdragen aan het ontstaan, en waarbij geen sprake is van ernstig disfunctioneren. In de ICPC-1 zijn dit de Z-codes. Voorbeelden zijn conflicten op het werk, gezins- en relatieproblemen. Indien psychosociale problemen als zodanig door de patiënt gepresenteerd worden, is de taak van de huisarts ons inziens beperkt tot het onderdeel probleemverheldering, waarna al dan niet een gerichte verwijzing naar een andere hulpverlener kan plaatsvinden.

Gedragswetenschappelijke kennis en communicatieve vaardigheden

Jarenlang hebben huisartsen als voortrekkers gefunctioneerd in het medische curriculum op het gebied van consultvoering en communicatievaardigheden, omdat deze zaken geen plaats hadden in het reguliere curriculum. Dit was vanzelfsprekend van invloed op het profiel van de huisarts dat de studenten ontwikkelden. Het benadrukken van deze vaardigheden en de psychosociale aspecten in de geneeskunde ging bovendien wellicht ten koste van de aandacht voor de gewone diagnostiek en therapie in de huisartsgeneeskunde. Inmiddels is hierin veel verandering gekomen door de inzet van huisartsen in het onderwijs klinisch redeneren, de uitbreiding van het co-assistentschap en het ontwikkelen van tal van medische onderwijsprogramma's in de beroepsopleiding. Desondanks is erbij velen een verkeerd beeld van de identiteit van de huisartsgeneeskunde blijven bestaan. Wat is dan wel de plaats van de verworvenheden op het gebied van consultvoering en communicatie? Intake en probleemverheldering, samenwerkingsvaardigheden, aandacht voor en kennis over de gevolgen van ziekte voor het dagelijks functioneren, en intervisie waarin het professioneel functioneren aandacht krijgt, zijn belangrijke voorwaarden voor het goed kunnen uitvoeren van onze primaire taken. Communicatie, aandacht voor gevoels- en belevingsaspecten en een goede arts-patiëntrelatie zijn geen doel op zich, maar zijn instrumenteel voor adequaat professioneel handelen.

Conclusie

Natuurlijk: goede huisartsen moeten kunnen luisteren en praten, maar vooral moeten ze goede medische zorg leveren: ziekten en afwijkingen over de volle breedte van de geneeskunde diagnosticeren, een medisch verantwoord beleid opzetten en uitvoeren, en waar nodig, verwijzen en andere hulpverleners inschakelen. We moeten generalistische zorg in de vorm van medisch maatwerk leveren: diagnostiek en behandeling toegespitst op het individu in zijn specifieke context en met zijn specifieke hulpvraag. Huisartsen moeten regelmatig nee verkopen en de hulpvragen die wel op hun terrein liggen, verantwoord en steeds beter onderbouwd kunnen behandelen. We zijn ervan overtuigd dat dit beeld voor de praktijk realistisch is en voor onze studenten een aantrekkelijke beroepsperspectief biedt.

Dankbetuiging

Met dank aan prof.dr. M. de Haan, huisarts, en prof.dr. H.M. van der Ploeg, medisch psycholoog, voor hun commentaar op het manuscript.