Van prognostische risicofactoren naar interventies-op-maat bij chronische pijn

Catastroferen en vermijden

Het in dit nummer opgenomen onderzoek van Reilingh et al. (pagina 542) levert hiervoor aanvullend bewijs, met de bevinding dat de mate van ‘catastroferen’ (het hebben van negatieve verwachtingen van de uitkomst) een van de beste voorspellers was voor het verloop van chronische schouderklachten na zes maanden. Uit eerdere onderzoeken is bekend dat een hoge mate van catastroferen samenhangt met de neiging om pijn uitlokkende activiteiten te vermijden. Op de lange termijn geeft dat achteruitgang van de fysieke conditie. Zowel het catastroferen als het vermijden van pijn uitlokkende activiteiten maakt deel uit van het ‘fear-avoidance’ model dat inmiddels breed wordt toegepast bij de behandeling van chronische pijnklachten.12

Benodigde stappen

Je zou kunnen denken dat het een kleine stap is om de beschikbare kennis van deze risicofactoren te vertalen in werkbare en efficiënte interventies. Niets is echter minder waar. Een voorbeeld daarvan is de conclusie van het onderzoek van Luijsterburg et al. dat het toepassen van een fysiotherapeutische interventie bij patiënten met een relatief acute hernia niet (kosten)effectief is (pagina 549). Het gebrek aan effectiviteit zou vanzelfsprekend met de specifieke doelgroep te maken kunnen hebben. Maar het is ook mogelijk dat de auteurs geen rekening hebben gehouden met de twee stappen die nodig zijn bij het ontwikkelen van effectieve interventieprogramma’s:

• het screenen van patiënten op risicofactoren;
• het toepassen van een interventie-op-maat aansluitend bij deze risicofactoren en bij deze specifieke groep patiënten.

Het identificeren van specifieke risicofactoren betekent per definitie dat de inzet van screeningsinstrumenten en hierop afgestemde behandelingen een voorwaarde zijn voor mogelijke effectiviteit. Er is inmiddels ruimschoots kennis over gevalideerde en beschikbare screeningsinstrumenten bij tal van chronische pijnaandoeningen. Zo werden in eerder prospectief onderzoek bij herniapatiënten pijnvermijding en catastroferen geïdentificeerd als prognostische risicofactoren voor een ongunstig beloop van de pijn en beperkingen in het dagelijks leven. Hiervoor is eveneens een screeningsinstrument ontwikkeld.^3,4

Toespitsen op risicofactoren

Ook bij gedragsverandering vindt men steeds meer bewijs voor de effectiviteit van specifiek op risicofactoren toegespitste interventies. Bijvoorbeeld exposure in vivo bij patiënten met chronische lagerugpijn en veel bewegingsangst. Of op maat gesneden behandelingen voor pijnvermijding en pijnpersistentie bij fibromyalgie.56 Dat je een hoge mate van kosteneffectiviteit kunt bereiken door de nauwkeurige selectie van patiënten en op maat gesneden behandelingen, spreekt voor zich. Toekomstige onderzoeken zouden dan ook vooral gericht moeten zijn op de vragen wanneer welke behandeling bij welke patiënt in welk stadium het meest effectief is, en hoe we deze behandeling zo spoedig mogelijk beschikbaar kunnen maken voor patiënten én behandelaars.