Van zoete koek naar gezonde scepsis

Inleiding

De kwaliteit van de zorg die wij als (huis)artsen verlenen en het inkomen dat wij daaraan ontlenen, hangen af van onze bekwaamheid om beslissingen te nemen op basis van informatie en reclame, waarvan de kwaliteit echter sterk uiteenloopt. Er zijn maar weinig artsen die een grondige opleiding hebben in de basisvakken die van belang zijn bij het proces van besluitvorming, zoals logica en psychologie. Uit een door de Wereldgezondheidsorganisatie verzameld bestand met 2178 referenties over reclame voor geneesmiddelen blijkt dat veel artsen zich gemakkelijker laten misleiden dan ze denken.1 Zo laat de laatste editie van Clinical Evidence zien dat van slechts 15% van de 2148 daar beschreven behandelingen de werkzaamheid ook echt bewezen is.2

In 1963, nu al meer dan veertig jaar geleden, hield Pierre Garai, een topmanager uit de wereld van de geneesmiddelenreclame, een invloedrijke lezing.3 Daarin stelde hij dat artsen ten onrechte de geneesmiddelenproducenten de schuld geven van misleidende reclames, en dat de kwaliteit van de geneesmiddelenreclame bepaald wordt door de kwaliteit van de medische besluitvorming: ‘. . . [als] het inderdaad ooit zo ver zou komen dat openhartigheid, nauwkeurigheid, wetenschappelijke volledigheid en een permanent verbod op cartoons onmisbare ingrediënten worden voor elke succesvolle advertentiecampagne voor [op recept verkrijgbare] geneesmiddelen, dan zullen de reclamemakers zich daar vanzelf aan moeten houden’. Garai daagde de artsen uit zelf hun verantwoordelijkheid te nemen voor het verbeteren van hun besluitvormingsprocessen en een houding van gezonde scepsis te ontwikkelen (zie kader).

In dit artikel gaan we nader in op het begrip ‘gezonde scepsis’ en hoe je die kunt gebruiken bij het doorzien van misleidende reclame voor geneesmiddelen. Aansluitend doen we suggesties over de manier waarop je gezonde scepsis kunt aanleren.

Het begrip gezonde scepsis

In het oude Griekenland bestonden twee wijsgerige stromingen die een extreem scepticisme voorstonden. De volgelingen van Pyrrho weigerden om een oordeel uit te spreken over welke bewering dan ook, met inbegrip van de bewering van de andere stroming – de sceptici van Plato’s Academie – die stelden dat van niets met zekerheid de waarheid kon worden vastgesteld. Een meer gematigde vorm van gezonde scepsis vond zijn oorsprong bij de zestiende-eeuwse theoloog Castellio, die ervoor pleitte om redelijke opvattingen te accepteren, in plaats van te streven naar absolute zekerheid.10

In de jaren negentig ontwikkelde een Amerikaans bedrijfskundig onderzoeker een vragenlijst waarmee scepsis kon worden gemeten.11 Zij kenschetste sceptici als mensen die beweringen niet snel aannemen en niet snel een oordeel uitspreken, maar die graag vragen stellen om daardoor kennis en inzicht te verwerven. Ze ontdekte ook dat sceptische registeraccountants beter en sneller problemen in de boeken van bedrijven konden ontdekken. Gezonde scepsis betekent dus uitsluitend die beweringen accepteren die worden gestaafd door degelijke bewijzen of argumenten, en het afwijzen van beweringen waarvoor dit niet geldt.

Misleidende reclame doorzien

Sinds Aristoteles hebben logici een groot aantal vormen van misleidende argumenten, de zogenaamde drogredeneringen, in kaart gebracht.12 Ook psychologen hebben dergelijke begrippen onderzocht, en hanteren daarvoor termen als heuristieken, vooroordelen en beïnvloedingstechnieken.1314 In dit artikel geven wij de voorkeur aan de term impliciete redeneringen. We bedoelen daarmee snelle, simpele manieren om tot conclusies te komen, die echter alleen correct zijn als bepaalde algemene aannamen gerechtvaardigd zijn. Zo is ‘nieuwer is beter’ meestal een betrouwbare redenering bij het kiezen van verse groente of een nieuwe computer, maar niet als het erom gaat het beste geneesmiddel te kiezen. Hoewel vaak wordt aangenomen dat de meeste nieuwe middelen superieur zijn aan de oudere, levert maar ongeveer 3% van de nieuwe middelen meerwaarde op.15 We gebruiken allemaal dergelijke impliciete redeneringen wanneer we niet over de tijd, deskundigheid of middelen beschikken om het bewijsmateriaal grondig te bestuderen, of wanneer het benodigde bewijsmateriaal niet beschikbaar is. Enkele van de meest gebruikte impliciete redeneringen zijn te vinden in de kadertekst.

Farmaceutische bedrijven zijn erg goed in het beïnvloeden van het voorschrijfgedrag van artsen door in te spelen op het soort impliciete redeneringen waar artsen op vertrouwen. Zo is de voorlichting die door dergelijke bedrijven gefinancierd wordt gebaseerd op de redenering: ‘zij zijn de experts, dus zij zullen het wel weten’. Ook selecteren farmaceutische bedrijven voor hun reclame zorgvuldig die visuele en verbale beelden die appelleren aan onze normale menselijke verlangens naar macht, respect, rijkdom, snelheid, eenvoud, veiligheid en seks.16 De recente publieksreclames voor de behandeling van schimmelnagels en erectiestoornissen zijn daar opvallende voorbeelden van.17 De campagnes hebben vooral huisartsen voor het blok gezet: niet voorschrijven kon niet meer.

Er zijn aanwijzingen dat reclame ons gedrag kan beïnvloeden ook al besteden we er weinig aandacht aan.18 Subtiele boodschappen, die we misschien zouden verwerpen als we ze goed konden overdenken, kunnen ‘onder de radar doorglippen’ en verbanden smeden tussen indicaties, producten en motivatie. Dergelijke verbanden worden versterkt door herhaling, waardoor het product geleidelijk hoger op onze ‘geestelijke agenda’ komt te staan en als eerste naar boven komt als we een keuze moeten maken. Het is de vraag of dit laatste wordt voorkomen met het uitscheuren of weggooien van reclame voor geneesmiddelen.

Op weg naar gezonde scepsis

We nemen maar al te graag aan dat de effectiviteit van bepaalde soorten reclames een afspiegeling vormt van onze eigen houding en de manier waarop we tot beslissingen komen. Die houding blijkt anders dan we zelf graag zouden willen geloven. Maar de eerste stap naar verbetering van de medische zorg is het accepteren van onze menselijke beperkingen. Ook al nemen we Garai’s uitdaging aan, toch vinden we dat het weinig zin heeft de doelgroep van de reclamecampagnes te verwijten dat ze gevoelig is voor reclametechnieken. Talloze technieken om grote aantallen mensen te misleiden zijn al eeuwen in gebruik,12 terwijl andere het resultaat zijn van meer recent geavanceerd onderzoek op het gebied van verkoopbevordering.1618

Het valt niet mee om gezonde scepsis te promoten, omdat de meeste mensen het idee hebben dat ze deze eigenschap al in voldoende mate bezitten. Menigeen denkt ongevoelig te zijn voor misleiding en dat alleen anderen zich gemakkelijk om de tuin laten leiden. Wie deze illusie nog heeft, kan zelf onmogelijk onderscheid maken tussen misleidende en gerechtvaardigde beweringen.14 Een methode om deze illusie te doorbreken, is door mensen eerst te misleiden en hun vervolgens te laten zien hoe ze om de tuin geleid zijn. Zo is er een onderzoek gedaan waarbij ziekenhuisapothekers bij studenten geneeskunde de technieken gebruikten die vertegenwoordigers van farmaceutische bedrijven hanteren, waarna ze vervolgens de technieken uitlegden.19 Na deze interventie waren de studenten kritischer geworden in hun contacten met dergelijke vertegenwoordigers.

Wij pleiten ervoor om deze benadering op te nemen in het curriculum van de huisartsopleiding, inclusief de inzet van simulatieartsenbezoekers. Daarnaast stellen wij voor dat het Geneesmiddelenbulletin een rubriek start waarin misleidende reclames aan de kaak worden gesteld, terwijl het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (DGV) een rol gaat spelen bij het ontwikkelen van FT(T)O-modules met eenzelfde doelstelling.

Maar huisartsen kunnen ook vandaag al besluiten om reclame voor geneesmiddelen niet langer voor zoete koek te slikken. Zo zou iedere huisarts aan een artsenbezoeker die een nieuw product introduceert, moeten vragen of het betreffende geneesmiddel (ook) is onderzocht in de huisartsenpraktijk. De ernst van een aandoening en de aanwezigheid van comorbiditeit bepalen voor een groot deel of een geneesmiddel bij een bepaalde patiënt aanslaat. Meestal zijn nieuwe geneesmiddelen in het ziekenhuis op patiënten getest bij wie de ziekte veelal in een ernstiger stadium verkeerde dan bij patiënten met dezelfde aandoening in de huisartsenpraktijk. Dan ligt het voor de hand dat het geneesmiddel minder effectief is als de huisarts het aan een van zijn patiënten voorschrijft. Bovendien kan comorbiditeit die vooral bij ouderen vaak volop aanwezig is een contra-indicatie zijn voor het nieuwe geneesmiddel, of zelfs contraproductief werken. Patiënten die aan clinical trials deelnemen, zijn bijna altijd geselecteerd op het ontbreken van deze comorbiditeit. Uit eigen ervaring weten wij dat de gemiddelde artsenbezoeker het antwoord op bovenstaande vraag schuldig blijft en vaak ook de achtergrond van de vraag niet kent of begrijpt, dan wel ontkennend reageert. In beide gevallen dient het nieuwe geneesmiddel met een flinke dosis gezonde scepsis te worden benaderd.