Veranderingen in ziektespecifieke en generieke kwaliteit van leven na veranderde plasklachten bij oudere mannen

Inleiding

Plasklachten (lower urinary tract symptoms, LUTS) beïnvloeden de kwaliteit van leven van mannen. Dankzij de vergrijzing en nieuwe minimaal invasieve behandelmogelijkheden is hiervoor meer aandacht gekomen. Het is bekend dat LUTS een significante invloed kan hebben op het lichamelijk en sociaal functioneren, de geestelijke gesteldheid, de perceptie van gezondheid en het algemeen welbevinden van een man.123456 De ernst van LUTS is daarnaast een belangrijke determinant voor interventie. Daarvoor moet de patiënt aangeven hoe vaak hij plasklachten heeft. Het feit dat er plasklachten zijn, wil echter niet meteen zeggen dat de patiënt er ook last van heeft. Dat maakt de gevolgen van LUTS voor de kwaliteit van leven van de man een interessant onderwerp. De huidige kennis over de relatie tussen LUTS en kwaliteit van leven is voornamelijk gebaseerd op cross-sectionele onderzoeken.12356 Associaties tussen LUTS en comorbiditeit kunnen de werkelijke relatie tussen LUTS en kwaliteit van leven vertekenen. Er is dan sprake van confounding. We kunnen dit methodologische probleem deels oplossen door zowel de verandering in LUTS als de verandering in kwaliteit van leven te meten in de loop van de tijd. Tot nu toe is dit slechts in een enkel onderzoek gebeurd.789 Daarom hebben wij met de gegevens van de longitudinale Krimpen Studie onderzocht in welke mate veranderingen in LUTS daadwerkelijk gerelateerd zijn aan veranderingen in kwaliteit van leven.

Methode

Het onderzoek is uitgevoerd in een longitudinale onderzoekspopulatie onder mannen tussen de 50 en 78 jaar te Krimpen aan den IJssel. In het onderzoek is het natuurlijk beloop van lage-urinewegklachten bij mannen in kaart gebracht. Daarbij is ook de relatie met het algeheel welbevinden onderzocht. De onderzoeksopzet van de Krimpen Studie is al eerder uitgebreid beschreven.10 Alle deelnemers gaven informed consent en de medisch-ethische toetsingscommissie van het Erasmus MC verleende goedkeuring. In het kort houdt het onderzoek het volgende in. Alle 3924 mannen in Krimpen aan den IJssel werden in 1995 uitgenodigd om mee te doen aan het onderzoek. De helft reageerde hierop. Deze deelnemers vulden een uitgebreide vragenlijst in, waaronder de Vragenlijst Over Ervaren Gezondheid (VOEG), 3 domeinen van de Sickness Impact Profile (SIP), de International Prostate Symptom Score (IPSS) en de BPH Impact Index (BII). Daarnaast bezochten zij het gezondheidscentrum in Krimpen aan den IJssel en de polikliniek Urologie van het Erasmus MC voor een aantal metingen. Als de uitslag van het rectaal toucher en het PSA-gehalte in het bloed daar aanleiding toe gaf, werd er een prostaatbiopsie afgenomen om prostaatkanker uit te sluiten. De deelnemers werden uitgenodigd voor de follow-uprondes als prostaatkanker was uitgesloten, als zij nog in leven waren, niet verhuisd waren en niet uitgesloten werden op basis van de exclusiecriteria. De follow-uprondes werden uitgevoerd na een gemiddelde follow-uptijd van 2,1 en 4,2 jaar. Tijdens deze rondes werden de genoemde metingen herhaald. De hier gepresenteerde resultaten hebben uitsluitend betrekking op de situatie bij de start van het onderzoek (baseline) en na 4,2 jaar.

Kwaliteit van leven

Veranderingen in de kwaliteit van leven door een ziekte of behandeling – onafhankelijk van een specifieke diagnose – zijn op verschillende manieren te meten. Vaak gebruikt men generieke meetinstrumenten. Met deze vragenlijsten kan men verschillende patiëntengroepen vergelijken voor wat betreft de kwaliteit van leven. In dit onderzoek gebruikten we de mini-VOEG en de SIP. De mini-VOEG is een lijst van 13 vragen over de subjectieve gezondheid, die een score oplevert tussen 0 en 13 punten.11 Van de SIP werden in dit onderzoek 3 domeinen gebruikt: ‘Emotie, gevoelens en sensatie’ (Emotie, 9 items), ‘Vrije tijd en recreatie’ (Recreatie, 8 items) en ‘Sociale interactie’ (Sociaal, 20 items). Voor elke categorie berekenden we een gewogen score die varieerde van 0 tot 100.12 Ziektespecifieke meetinstrumenten bepalen de relatie tussen de kwaliteit van leven en een specifieke aandoening. Deze instrumenten zijn daarom meestal gevoeliger voor veranderingen. We bepaalden het effect van LUTS op de kwaliteit van leven met de ‘kwaliteit van leven’-vragen van de IPSS en de BII. In de IPSS heeft deze vraag een schaal van 0 tot 6.13 In de BII gaat het om 4 vragen met een scoremogelijkheid van 0 tot 13. Deze meet de impact van symptomen van benigne prostaathyperplasie (BPH) op de kwaliteit van leven. Voor elke schaal geldt dat een hogere score een slechtere kwaliteit van leven weergeeft.

LUTS

De frequentie van plasklachten werd ingedeeld naar de score op de IPSS in: mild (0-7), matig (8-19) of ernstig (20-35). Voor dit onderzoek definieerden we klinische LUTS als matige tot ernstige klachten (IPSS = 7). Eerder is onderzocht welke verandering op de IPSS een merkbare verandering in kwaliteit van leven veroorzaakt. Zo vonden Barry et al. dat patiënten met klinische progressieve LUTS de verandering in kwaliteit van leven pas merkten als hun IPSS-score met minstens 3,1 punten verslechterde.13 De Medical Therapy of Prostatic Symptoms Study (MTOPS) gebruikte een verslechtering van ten minste 4 punten (gebaseerd op een verbetering van 3 punten in IPSS na gebruik van alfablokkers) om patiënten met klinisch progressieve BPH te achterhalen. Wij hebben de verandering in IPSS als volgt gedefinieerd: 1) duidelijke verslechtering (met 4 punten of meer); 2) lichte verslechtering (minder dan 4 punten); 3) geen verandering; 4) lichte verbetering (4 of minder punten); 5) duidelijke verbetering (4 of meer punten).

Analyses

Onze analyse concentreerde zich op de gemiddelde IPSS- en kwaliteit-van-levenscores op baseline en na de follow-upperiode. Statistische vergelijkingen tussen de groepen werden uitgevoerd met gepaarde t-tests. Een p-waarde van 0,05 zagen we als statistisch significant. Veranderingen in kwaliteit van leven in de tijd, gerelateerd aan veranderingen in LUTS analyseerden we voor verschillende subgroepen op basis van de baseline-IPSS en de verandering in IPSS in de tijd. We gebruikten multivariate lineaire regressieanalyses voor een analyse van de relatie tussen veranderingen in LUTS, veranderingen in kwaliteit van leven, baseline-IPSS en leeftijd.

Resultaten

Tabel 1 laat de leeftijden en IPSS van de onderzoekpopulatie zien. Aan de tweede follow-up deden 882 mannen mee (80,3%) van wie er 19 geen baseline-IPSS hadden. Deze follow-up was na gemiddeld 4,2 jaar. Van de 863 mannen met een complete gegevensset tijdens de follow-upperiode lieten 178 mannen (21%) een duidelijke verslechtering zien van LUTS, 88 (10%) een duidelijke verbetering en 597 (69%) een lichte verbetering of geen verandering. Tabel 1 toont tevens de gemiddelde kwaliteit-van-levenscores op baseline en na gemiddeld 4,2 jaar. De gemiddelde generieke kwaliteit-van-levenscores verbeterden statistisch significant, niet alleen van de totale groep mannen, maar ook van de mannen met LUTS. We zagen geen statistisch significante verandering in de ziektespecifieke scores van de totale groep mannen (IPSS-kwaliteit-van-levenvraag en BII). De mannen met LUTS (matig tot ernstige klachten) toonden echter een statistisch significante verslechtering van deze scores. De score op de IPSS-kwaliteit-van-levenvraag verslechterde met de leeftijd. Dit was zichtbaar tijdens de baseline en bij de tweede follow-upronde. Tabel 2 vergelijkt de jaarlijkse verandering in IPSS en in de IPSS-kwaliteit-van-levenvraag met deze veranderingen bij mannen uit Noord-Amerika (Olmsted County) en Japan.89 In alle 3 de onderzoeken nam de gemiddelde jaarlijkse verandering van de IPSS meestal toe met de leeftijd. De Krimpen Studie en de Olmsted County Study toonden echter weinig of geen verandering in het gemiddelde op de IPSS-kwaliteit-van-levenvraag in de tijd. Dit was consistent voor alle leeftijdsgroepen. De Japanse resultaten toonden een diffuser patroon voor de leeftijdsgroepen. In het algemeen rapporteerde 28,6% van de mannen een lichte of duidelijke verbetering van LUTS na de follow-upperiode. De gemiddelde verslechtering van de IPSS in de subgroep ‘mannen met een duidelijke verslechtering van LUTS’ was 6,6 punten bij mannen met milde klachten op baseline en 6,3 punten bij mannen met matige tot ernstige klachten op baseline. Bij de subgroep ‘mannen met een duidelijke verbetering van LUTS’ was de gemiddelde verbetering –4,6 punten voor de groep met matige klachten op baseline en –7,5 punten voor de groep met matige tot ernstige klachten op baseline. Tabel 3 toont de relatie tussen veranderingen in kwaliteit van leven en veranderingen in LUTS. De generieke kwaliteit-van-levenscores zijn in de loop van de tijd gedaald – wat een betere kwaliteit van leven betekent. De daling is onafhankelijk van de baseline-IPSS en de verandering in IPSS tussen baseline en de follow-up. Ook toont tabel 4 dat de ziektespecifieke kwaliteit-van-leven-scores statistisch significant verbeterden of juist verslechterden, afhankelijk van de subgroep. Opvallend is dat in sommige subgroepen de IPSS-kwaliteit-van-leven verslechterde, terwijl de gemiddelde score op deze vragenlijst nog steeds aangeeft dat de mannen ‘in het algemeen niet tevreden of ontevreden’ zijn met hun conditie.13 De mannen in de verschillende subgroepen vertoonden geen significante verschillen in leeftijd, rook- en drinkgedrag, huwelijkse staat, aantal kinderen en opleidingsniveau. Wij analyseerden de verandering in kwaliteit van leven voor elke kwaliteit-van-levenscore afzonderlijk. Tabel 4 geeft deze verandering weer na een toename van 4 punten op de IPSS. Lineaire regressiemodellen met de IPSS op baseline, de verandering in IPSS tussen baseline en follow-up en leeftijd, laten zien dat dit model een verandering in de score op de mini-VOEG voor 0,8% kan voorspellen (verklarende variantie = 0,8%; p= 0,069). Voor de SIP Sociaal, SIP Emotie en SIP Recreatie zijn de verklarende varianties respectievelijk 1,4% (p=0,006); 0,7% (p=0,112) en 1,1% (p=0,023). Deze lage verklarende varianties betekenen dat de gerapporteerde betere kwaliteit van leven, zoals gemeten met de generieke meetinstrumenten, nauwelijks kan komen door veranderingen in LUTS. Als we dezelfde verklarende variabelen gebruiken voor de voorspelling van de veranderingen in ziektespecifieke kwaliteit van leven, blijkt dat dit model 14,7% (p &lt 0,0001) verandering op de IPSS-kwaliteit-van-leven verklaarde en 16,5% (p &lt 0,0001) van de verandering op de BII.

Discussie

Dit onderzoek laat zien dat LUTS slechts een kleine impact heeft op de ziektespecifieke kwaliteit van leven en bijna geen impact op de generieke kwaliteit van leven van mannen tussen de 50 en 78 jaar oud. Gezien de progressiviteit van LUTS valt op hoe marginaal de toename is van de gemiddelde IPSS na gemiddeld 4,2 jaar follow-up. Selectieve uitval van respondenten is geen adequate verklaring voor deze kleine toename. Ook de mannen die na de baselinemeting of na 2,1 jaar follow-up gestopt zijn met het onderzoek tonen namelijk een matige toename van de IPSS in de tijd. De longitudinale jaarlijkse gemiddelde verandering van de IPSS gemeten in de Olmsted County Study nam eveneens toe met de leeftijd, maar deze toename was hoger dan bij onze deelnemers.9 Waar de IPSS in de Olmsted County Study en de Krimpen Studie verslechterde, toonden de gemiddelde scores op de IPSS in het Japanse onderzoek juist een verbetering. Verschil in follow-upperiode (Japan korter) en het aantal meetmomenten (Japan minder) kan deze verschillen mogelijk verklaren. De SIP-scores van deelnemers aan de Krimpen Studie waren vergelijkbaar met die van een niet-geselecteerde Nederlandse populatie, maar beter dan van patiënten met aspecifieke buikklachten.14 Alleen de gemiddelde score op het domein Recreatie van de SIP was bij onze deelnemers hoger (dus slechter) dan de scores van de twee referentiegroepen. Dit zou verklaard kunnen worden door de hogere leeftijd van onze onderzoekspopulatie. In het huidige onderzoek verslechterde de ziektespecifieke kwaliteit van leven bij mannen van wie de IPSS toenam. De meeste mannen ervaren deze klachten echter niet als heel vervelend, zoals blijkt uit de gemiddelde waardering van de plasklachten, die in de verschillende subgroepen uitkwam op ’niet tevreden en niet ontevreden’. Daarom willen we benadrukken dat de veranderingen op de IPSS-kwaliteit-van-levenvraag niet noodzakelijkerwijs klinisch relevant zijn, ook al zijn ze statistisch significant. De verbetering van de generieke kwaliteit van leven in ons onderzoek is niet terug te voeren op de ernst van LUTS op baseline, noch op de veranderingen in LUTS tussen baseline en follow-upronde. We zagen in een groot deel van onze populatie een toename van de IPSS met 4 of meer punten, maar we realiseren ons dat een verandering op de IPSS maar weinig invloed heeft op de ziektespecifieke kwaliteit van leven. Mogelijk te klein voor een meetbare verandering op de generieke meetinstrumenten. Normaal gesproken zou men verwachten dat de kwaliteit van leven van mensen verslechtert naarmate men ouder wordt. In ons onderzoek vonden we echter het tegenovergestelde. Een mogelijke verklaring is dat de deelnemers tijdens het onderzoek de pensioengerechtigde leeftijd hebben bereikt. De discrepantie tussen de verergering van de plasklachten en de verslechterde ziektespecifieke kwaliteit van leven enerzijds en de verbeterde generieke kwaliteit van leven anderzijds, kunnen we misschien verklaren door het gebruik van copingstrategieën. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat coping – de manier waarop mensen met problemen omgaan – het psychosociale, lichamelijk en sociale welbevinden kan beïnvloeden.15 De resultaten van ons longitudinaal onderzoek in de open populatie tonen een interactie tussen LUTS en kwaliteit van leven aan, maar niet zo sterk als we van tevoren vermoedden. Er kunnen overigens altijd subgroepen van patiënten zijn met extremere veranderingen in LUTS, die meer impact hebben op de kwaliteit van leven dan dat wij vonden. Eerder concludeerden wij op basis van onze cross-sectionele gegevens dat LUTS sterk samenhangt met kwaliteit van leven.1 Ook andere onderzoeken hebben op basis van cross-sectionele gegevens geconcludeerd dat matige tot ernstige LUTS samenhangt met een slechtere algemene gezondheidstoestand.16 Zo suggereerden Bertaccinni et al. dat LUTS de kwaliteit van leven van mannen sterk beïnvloedt. Echter, na analyse van de longitudinale gegevens uit de Krimpen Studie moeten we deze relatie herzien. De verschillen in conclusies zijn voornamelijk terug te voeren op het verschil in onderzoeksontwerp, cross-sectioneel dan wel longitudinaal, maar ook op de comorbiditeit die vaak voorkomt bij mannen met LUTS en vaak samengaat met een negatief effect op de kwaliteit van leven. Aangezien wij eerder een associatie hebben gevonden tussen LUTS, erectiele disfunctie en kwaliteit van leven raden wij de huisarts of uroloog dan ook aan om bij mannen met LUTS en een slechte kwaliteit van leven aandacht te geven aan mogelijke comorbiditeit – wellicht hebben bijkomende ziekten de kwaliteit van leven verslechterd.16

Conclusie

Op basis van ons longitudinaal onderzoek concluderen wij dat een verandering in LUTS tijdens een follow-upperiode van gemiddeld 4,2 jaar slechts een kleine impact heeft op de ziektespecifieke kwaliteit van leven van mannen tussen de 50 en 78 jaar oud. De invloed op de generieke kwaliteit van leven van deze mannen is nihil. Dit impliceert dat mannen met LUTS in het algemeen weinig last van hun plasklachten hebben. Dat rechtvaardigt een in eerste instantie terughoudend beleid van de huisarts. We pleiten er daarom ook voor deze terughoudendheid explicieter te vermelden in de NHG-Richtlijn Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen.17