Verbeter uw verslaglegging, gebruik de EPD-scan-h

Achtergrond

Weinig huisartsen zouden het elektronisch patiëntendossier (EPD) nog willen missen. Het EPD heeft veel voordelen: de gegevens zijn altijd leesbaar en op meerdere plaatsen toegankelijk, met de zoekfunctie kun je snel iets vinden, elektronische medicatiebewaking en elektronische gegevensuitwisseling tijdens ANW-diensten worden mogelijk gemaakt, enzovoort. Om deze mogelijkheden goed te benutten – en om de uitwisselbaarheid van de zorggegevens te waarborgen, wat van groot belang is voor de patiëntveiligheid – zijn er wel afspraken en regels nodig over hoe de gegevens moeten worden ingevoerd in het EPD. Het NHG heeft daarom de richtlijn Adequate dossiervorming met het elektronisch patiëntendossier (ADEPD) opgesteld. Deze richtlijn (de voorgaande versie heette Adequate dossiervorming met het elektronisch medisch dossier; ADEMD) geeft aanwijzingen voor een goede, uniforme registratie.1 De standaardberichten tussen de verschillende disciplines binnen de eerstelijnszorg (zoals huisarts, huisartsenpost, apotheek) gaan uit van een volgens de ADEPD-systematiek gestructureerd en gevuld EPD. Alleen dan zijn de uitgewisselde gegevens betrouwbaar en actueel, en zijn ze bruikbaar voor bijvoorbeeld een landelijk medicatiedossier of patiëntendossier. De informatie die de huisarts in het EPD vastlegt over (co)morbiditeit, medicatie, intoleranties en allergieën, is onontbeerlijk voor de patiëntveiligheid in het algemeen en de medicatieveiligheid in het bijzonder. Naast de richtlijn ADEPD heeft het NHG ook de richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts en centrale huisartsenpost geformuleerd, om de uitwisseling van gegevens tussen huisartsenpraktijk en de huisartsenpost te reguleren. Deze richtlijn bevat een opsomming van de relevante soorten gegevens uit het EPD die samen de professionele samenvatting vormen.2 De herstructurering, oftewel het ‘op orde brengen’ van bestaande patiëntendossiers volgens de NHG-richtlijnen is een omvangrijke operatie. Veel huisartsen hebben nog weinig ervaring met het ‘episodegericht registreren’ dat centraal staat in de richtlijn ADEPD. Hetzelfde geldt voor ICPC-coderen en het actueel houden van voorschrijfgegevens.3 Belangrijk is wel dat iedereen zich aan die afspraken en regels houdt, anders wordt het EPD toch nog een onoverzichtelijke verzameling gegevens. De (nog niet altijd overal gerealiseerde) uitwisseling van gegevens tijdens ANW-diensten zal weinig toevoegen aan de patiëntenzorg als collega-huisartsen de relevante informatie moeilijk of helemaal niet kunnen vinden in de professionele samenvatting. Huisartsenpraktijken in de koploperregio Twente, die behoorden tot de eerste in Nederland die werkten met het waarneemdossier huisartsen en de professionele samenvatting, meldden dat het opvragen van een professionele samenvatting meestal goed werkt maar dat het vertrouwen in de dossiers van een collega een knelpunt is.4 Als reden noemen ze de grote variatie in de manier waarop collega-huisartsen medische gegevens opnemen in het dossier.

De EPD-scan voor huisartsen

Huisartsen die al enige tijd met ADEPD werken, hebben hun behoefte kenbaar gemaakt aan een instrument dat aangeeft of ze de patiëntgegevens wel volgens de richtlijnen registreren en waar hun blinde vlekken zitten. Het NIVEL, IQ healthcare en het NHG hebben daarom de EPD-scan voor huisartsen (EPD-scan-h) ontwikkeld, een instrument dat per praktijk aangeeft in hoeverre de dossiers op orde zijn en welke zaken beter zouden kunnen.5 Het gaat bij de EPD-scan-h nadrukkelijk niet om de kwaliteit van het medisch handelen, maar om de verslaglegging.

Kwaliteitsmeting op tien indicatoren

Bij de ontwikkeling van de EPD-scan-h zijn wij uitgegaan van de registratie-eisen die ADEPD stelt. Als maatstaf voor de te meten kwaliteit namen wij de informatie die in de professionele samenvatting moet komen, zoals omschreven in de richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts en centrale huisartsenpost. Zo kwamen wij tot tien indicatoren, die betrekking hebben op vier deelgebieden. De EPD-scan-h visualiseert de scores op deze indicatoren en zet ze af tegen de gemiddelden van andere praktijken, zodat de praktijk in kwestie zijn registratie gericht kan verbeteren op de punten die tekortschieten. Het gaat om de volgende indicatoren en deelgebieden.

Volledigheid en adequaatheid van de ziektegeschiedenis:

• Hoeveel actieve episodes heeft een patiënt gemiddeld op zijn of haar episodelijst?
• Hoeveel procent van de probleemstatuswaardige episodes heeft inderdaad het label ‘bijzondere attentiewaarde’?
• Hoeveel procent van de episodes op de episodelijst heeft een geldige ICPC-code?

Gestructureerd werken in het medisch journaal:

• Hoeveel procent van de deelcontacten in het journaal is gekoppeld aan een episode en aan welke episodecategorie zijn de deelcontacten in dat geval gekoppeld?
• Hoeveel procent van de deelcontacten die zijn vastgelegd tijdens consulten, telefonische contacten en visites heeft een S-, O-, E- of P-regel?

Compleetheid en actualiteit van het medicatieoverzicht:

• Hoeveel procent van de voorschriften op de lijst ‘actuele medicatie’ is ten onrechte als actuele medicatie gelabeld?
• Hoeveel procent van de voorschriften is gekoppeld aan een episode?
• Hoeveel procent van de voorschriften is gekoppeld aan een episode met een geldige ICPC-code?

Medicatiebewaking:

• Van hoeveel patiënten is een geneesmiddelenallergie of -intolerantie geregistreerd?
• Van hoeveel patiënten is een contra-indicatie geregistreerd?

Getest in 32 huisartsenpraktijken

De EPD-scan-h is uitgetest in een groep van 32 huisartsenpraktijken. Twaalf daarvan bevinden zich in de koploperregio Nijmegen, de overige nemen deel aan het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). Alle praktijken gebruikten het huisartsinformatiesysteem (HIS) Promedico-ASP, dat toepassing van ADEPD actief ondersteunt. Elf praktijken gebruikten de ASP-versie van Promedico al langer dan een jaar, de overige waren in het jaar voorafgaand aan de meting op dit systeem overgegaan. De praktijken stelden de geanonimiseerde zorggegevens van alle ingeschreven patiënten over 2007 beschikbaar om de indicatoren te berekenen. Wij includeerden alleen patiënten die gedurende het hele jaar in een praktijk waren ingeschreven en verkregen zo een bestand van 112.315 patiënten. Voorafgaand aan de analyses hebben wij de gegevens gewogen naar leeftijd en geslacht om verschillen in praktijkopbouw te neutraliseren. De deelnemende praktijken ontvingen een feedbackrapportage waarin hun eigen resultaten waren uitgezet tegen die van alle deelnemende praktijken. Zij kunnen de feedback gebruiken om regionaal of binnen de eigen praktijk de registratiegewoontes te bespreken en na te gaan waarom men registreert zoals men registreert en op welke punten de registratie kan worden verbeterd.

De eerste resultaten

We beschrijven hier de resultaten voor drie indicatoren; de andere vatten wij kort samen. Voor een overzicht van alle indicatoren kunt u het rapport raadplegen.5

Volledigheid en adequaatheid van de ziektegeschiedenis: episodes met een probleemstatus of bijzondere attentiewaarde

Om in een (lange) episodelijst de belangrijkste episodes in één oogopslag te kunnen zien, kunnen aandoeningen de probleemstatus krijgen ofwel, in de ADEPD-terminologie, het label ‘episode met bijzondere attentiewaarde’. Deze episodes verschijnen dan bovenaan in het overzichtsscherm. Hiddema en collega’s hebben een lijst opgesteld van 122 ICPC-codes die in aanmerking komen voor de probleemstatus.6 De EPD-scan-h stelt vast welk percentage van de episodes met zo’n ICPC-code ook inderdaad het label ‘episode met bijzondere attentiewaarde’ heeft gekregen. Ontbreekt dat label – terwijl de episode er dus wél voor in aanmerking kwam – dan kan de aandoening ondergesneeuwd raken in een uitgebreide episodelijst en dat kan de (waarnemend) huisarts voor problemen stellen. De huisartsen in onze 32 praktijken hadden 66% van de episodes die volgens Hiddema de probleemstatus verdienden inderdaad het label ‘bijzondere attentiewaarde’ gegeven. Hiddema zelf heeft aangegeven dat de lijst een hulpmiddel is en geen dwingend voorschrift. Enige variatie is dus te verwachten en een score van 100% is niet noodzakelijk. Maar de verschillen tussen de praktijken zijn wel erg groot, zoals figuur 1 laat zien. De praktijken links in de figuur zijn ófwel slordig, óf ze hanteren andere criteria dan Hiddema. Deze praktijken kregen het advies om de betreffende episodes nog eens goed na te lopen. Het maakte op deze indicator overigens geen verschil of een praktijk langer dan wel korter dan een jaar met Promedico-ASP werkte.

Episodes met ICPC-code

In het EPD moeten alle episodes voorzien zijn van een geldige ICPC-code. Deze indicator geeft weer in hoeverre dat het geval is. De EPD-scan-h onderscheidt drie categorieën:

• correct gebruik: klachten in het bereik 01-29 en diagnoses in het bereik 70-99 (voor elk ICPC-hoofdstuk), plus de ICPC-codes A44 (inenting), R44 (influenzavaccinatie) en X37 (cervixuitstrijkje bevolkingsonderzoek);
• mogelijk incorrect gebruik: A97 (geen ziekte) of A99 (andere gegeneraliseerde of niet gespecificeerde ziekte) als vluchtcode;
• incorrect gebruik: de code ontbreekt geheel of komt uit het niet toegestane bereik (30-69, met uitzondering van A44, R44 en X37).

We hebben de scores opgesplitst naar praktijken die al vóór 2007 Promedico-ASP gebruikten en praktijken die in 2007 op dit systeem overstapten (figuur 2). Het percentage ongecodeerde of niet-toegestane episodes was bij de meeste praktijken gering. De praktijken die al langer dan een jaar over waren op de ASP-versie, hadden de beste scores, wat doet vermoeden dat het bij het toekennen van ICPC-codes duidelijk verschil maakt welke HIS-versie men gebruikt. A97 en A99 zijn geldige ICPC-codes als ze voor relevante aandoeningen of situaties worden gebruikt, maar worden in de praktijk nogal eens aangewend als ‘vluchtcodes’ voor zaken die de arts niet tot de serieuze klachten of diagnoses rekent, of als deze het zo snel niet weet. Geruststellend is de observatie dat het gebruik van deze codes niet of nauwelijks hoger is bij de praktijken die Promedico-ASP al langer gebruikten.

Medicatiebewaking

De huisartsen in de testgroep registreerden bij 6% van hun patiënten een geneesmiddelenallergie of -intolerantie, maar er waren grote verschillen tussen de praktijken (figuur 3). Welk percentage men op voorhand mag verwachten is niet goed aan te geven, maar het is moeilijk te geloven dat in de ene praktijk slechts 1% van de patiënten een geneesmiddelenintolerantie heeft en in een andere praktijk 17%. Dit wijst op verschillen in registratie. Mogelijkerwijs registreert de ene praktijk elke melding, ook van geringe bijwerkingen, en hanteert de andere strengere criteria. Aangezien we de gegevens hebben gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht kunnen verschillen in de praktijksamenstelling de uiteenlopende percentages niet verklaren. Standaardiseren naar sociaal-economische status was door het ontbreken van gegevens niet mogelijk, en het is dus onduidelijk in hoeverre deze nog een rol speelt.

De andere indicatoren

Ook andere indicatoren lieten grote verschillen in registratiegedrag zien.

• ICPC-coderen is nog geen gemeengoed: tussen de 57 en 99% van de episodes was gecodeerd met een ICPC-code (mediaan 95%; geen verschil tussen praktijken die korter of langer dan een jaar Promedico-ASP gebruikten).
• Deelcontacten werden nog niet altijd aan episodes gekoppeld, zo blijkt uit de grote spreiding op deze indicator: tussen 62 en 100% (mediaan 88%).
• Hetzelfde geldt voor recepten: tussen 33 en 99% van de recepten was gekoppeld aan een episode (mediaan 79%).
• Op de episodelijsten van de afzonderlijke patiënten liep het gemiddelde aantal episodes in de verschillende praktijken uiteen van 1,9 tot 6,2 (mediaan 3,1). Aangezien wij de gegevens hebben gestandaardiseerd voor leeftijds- en geslachtsverschillen kan de praktijksamenstelling hiervoor niet verantwoordelijk zijn.
• Op het ‘actuele medicatieoverzicht’ in de professionele samenvatting stonden bij een aantal praktijken recepten die al langer dan een halfjaar geleden waren voorgeschreven. Bij tien praktijken was dit zelfs meer dan een kwart van alle recepten. Het is onwaarschijnlijk dat de patiënten deze medicijnen zo lang na de voorschrijfdatum nog gebruikten.

Gebruik in de praktijk

De inhoud van het EPD heeft een dynamisch karakter en is vaak het resultaat van vele jaren registreren. Oude registratieroutines werken lang door en eerdere conversies naar bijvoorbeeld een ander HIS hebben hun weerslag op de gepresenteerde data. De ASP-versie van Promedico dwingt huisartsen te registreren volgens de ADEPD-richtlijn. De EPD-scan-h laat zien in hoeverre het EPD op een bepaald moment beantwoordt aan de richtlijn. Een huisartsenpraktijk kan de resultaten van de scan gebruiken voor gerichte interventies: waar zitten de zwakke plekken in de registratie, wat zijn punten voor verbetering en welke daarvan gaat de praktijk als eerste aanpakken? Praktijken kunnen (bijvoorbeeld in regionaal verband) door het NIVEL een EPD-scan-h laten uitvoeren. Om de kwaliteit van het EPD op een hoger niveau te brengen kan men dit traject combineren met een opleiding ‘registreren volgens de ADEPD-richtlijn’. Bij de implementatie zou ook de huisartsenpost of regionale ondersteuningsstructuur zo nodig kunnen helpen. De resultaten van de EPD-scan-h zijn vooral bedoeld als signaal aan de huisarts. De scan geeft aan op welke punten er winst te behalen is. Het gaat er dan niet alleen om nieuwe registratieroutines aan te leren, maar ook om met terugwerkende kracht de ‘oude data’ op orde te brengen. Dat kost tijd. Men kan tijdwinst boeken door zich in eerste instantie te beperken tot die dossiers waar snelheid en betrouwbaarheid van cruciaal belang zijn. Dit zijn vooral de dossiers van patiënten met chronische ziekten, van wie – wanneer ze op de huisartsenpost belanden – de dienstdoende huisarts snel een actuele en betrouwbare medicatie- en ziektegeschiedenis moet kunnen opvragen. Deze groep vormt ongeveer 20% van de huisartsenpopulatie, dus bij een landelijk gemiddelde van 2300 ingeschreven patiënten gaat het om ongeveer 450 dossiers per praktijk. Men zou ook kunnen beginnen met bijvoorbeeld de dossiers van personen die voor de griepvaccinatie geselecteerd zijn. Hieronder volgt een aantal acties die huisartsenpraktijken met de feedbackraportage in de hand zouden kunnen ondernemen.

Volledigheid en adequaatheid van de ziektegeschiedenis

Praktijken kunnen de resultaten op deze indicatoren vergelijken met die van collega-praktijken. Het criterium zou kunnen zijn dat de score niet meer dan één standaarddeviatie van het gemiddelde af mag liggen. Om het verbeteringsproces op weg te helpen zou de praktijk een lijst kunnen aanleggen van patiënten bij wie ooit een episode met bijzondere attentiewaarde is geregistreerd, bijvoorbeeld diabetes. Met deze lijst kunnen praktijken gericht aan de slag gaan om het episodeoverzicht op orde te krijgen bij die patiënten. Men zou de volledigheid van de ziektegeschiedenis of van episodes met bijzondere attentiewaarde ook kunnen analyseren aan de hand van de medicatiegegevens:

• bij antidepressiva: is de diagnose ‘depressie’ of aanverwante diagnose geregistreerd?
• bij insuline: is de diagnose ‘diabetes mellitus’ dan ook terug te vinden?
• bij meerdere recepten of bij combinaties van recepten voor astma of COPD in combinatie met een longfunctiemeting: bevat het dossier een astma- of COPD-relateerde diagnose?

Gestructureerd werken in het medisch journaal

De indicatoren in dit deelgebied geven inzicht in de vraag in hoeverre de praktijk deelcontacten en andere gegevens koppelt aan episodes. Zo’n koppeling maakt het mogelijk om per episode een selectie van de relevante gegevens te tonen, zodat men niet hoeft te zoeken en scrollen in een algemeen journaal. Wanneer gaat deze koppeling mis: tijdens consulten, telefonische contacten of visites, of bij het invoeren van correspondentie of uitslagen?

Compleetheid en actualiteit van het medicatieoverzicht

Bij deze indicatoren gaat het erom of de actuele medicatie goed bijgehouden is, en in hoeverre medicatie is gekoppeld aan een episode. Aan medicatie die niet meer actueel is moet een einddatum toegevoegd worden. Alle medicatie moet voorzien zijn van een ICPC-code en aan een episode zijn gekoppeld. Vooral herhalingsreceptuur zal vaak ‘ongekoppeld’ zijn, omdat de assistente deze invoert. De huisarts zou bijvoorbeeld voor patiënten die medicatie voor een chronische ziekte voorgeschreven krijgen een medicatiereview kunnen doen en daarbij het (geregistreerde) actuele medicijngebruik nog eens kritisch onder de loep nemen.

Medicatiebewaking

Waarom scoren sommige praktijken laag of erg hoog op deze indicatoren? Aan de hand van een checklist kan de praktijk nagaan of er bijvoorbeeld contra-indicaties zijn geregistreerd bij bepaalde diagnoses.

Tot slot

De EPD-scan-h is klaar voor gebruik: de indicatoren zijn uitgetest en de eerste referentiecijfers zijn beschikbaar. Voor praktijken die Promedico-ASP gebruiken is extractieprogrammatuur ontwikkeld om de EPD-scan-h te kunnen uitvoeren. Voor een aantal andere huisartsinformatiesystemen is dit traject in een vergevorderd stadium. De ervaring binnen LINH leert dat de kwaliteit van de registratie behoorlijk kan verschillen, al naar gelang het HIS van herkomst. Het optimaliseren van het EPD is een kwestie van een lange adem. Het uiteindelijke doel is een elektronisch patiëntendossier dat adequate en betrouwbare gegevensuitwisseling mogelijk maakt. De EPD-scan-h geeft huisartsenpraktijken een instrument in handen waarmee zij zelf stapsgewijs hun registratiegedrag zoveel mogelijk kunnen aanpassen aan de richtlijn ADEPD.