Vermindering in hormoonsubstitutie?

Inleiding

In de jaren negentig kreeg één op de vijf vrouwen ouder dan 50 jaar met climacteriële klachten hormoonsubstitutietherapie (HST) om vasomotorische klachten te verminderen en osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen te voorkomen.1 Een tweetal onderzoeken stelde deze praktijk ter discussie: een onderzoek van Women’s Health Initiative2 en de Million Women Study3 (met editorial in de Lancet 4) brachten in 2002 en 2003 een debat op gang over de bijwerkingen van HST. Uit beide onderzoeken bleek dat vrouwen die HST gebruikten een groter risico hadden op borstkanker, cardiovasculaire aandoeningen, cerebrovasculaire accidenten, dementie en veneuze trombo-embolische aandoeningen. Met het hier gepresenteerde onderzoek wilden wij vaststellen of het voorschrijfgedrag van huisartsen met betrekking tot HST bij patiënten met climacteriële symptomen veranderde na deze belangrijke publicaties. Ook wilden we nagaan welke verschillen er waren in comorbiditeit, comedicatie en frequentie van huisartsconsulten tussen vrouwen die HST kregen, vrouwen die géén HST kregen en vrouwen die voor andere dan climacteriële klachten bij de huisarts kwamen. We wilden zo een beter inzicht krijgen in de redenen waarom de huisarts HST voorschrijft en in de omstandigheden waarin vrouwen hulp vragen voor climacteriële klachten.

Methode

De gegevens over morbiditeit en demografie verkregen wij uit de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie (CMR), die sinds 1971 nauwkeurig alle morbiditeit en mortaliteit bijhoudt in vier huisartsenpraktijken in en rond Nijmegen. Deze praktijken hebben samen 12.000 patiënten, van wie 25-27% vrouwen van 45 tot 65 jaar.5 De diagnostische codering in de CMR is aangepast aan de International Classification of Primary Care (ICPC-2)7 en de validiteit van de gestelde diagnoses is meer dan 80%.5 Voor onze eerste onderzoeksvraag selecteerden wij uit de CMR-database alle patiënten die tussen 1999 en 2007 voor het eerst de diagnose climacteriële klachten gekregen hadden, uitgaande van de door de eigen huisarts opgegeven code. De gevonden groep verdeelden wij in twee cohorten, het eerste uit de jaren 1999 tot en met 2002, de periode die direct voorafging aan de drie genoemde publicaties,234 en het tweede uit de jaren 2003 tot en met 2006, de periode direct daarna. Uit de CMR-gegevens namen we ook leeftijd, huisartsenpraktijk, sociaaleconomische status (SES) en burgerlijke staat over, en eventuele comorbiditeit tijdens de eerste diagnose. Via het medische dossier van de patiënten verkregen we de volgende gegevens:

• de behandeling van eerste keus en, indien deze niet effectief bleek, de behandeling bij latere consulten;
• recepten voor analgetica, kalmeringstabletten en antidepressiva tijdens het eerste jaar na diagnose;
• frequentie van het aantal persoonlijke contacten met de huisarts, anders dan voor climacteriële klachten, in de twee jaar voorafgaand aan de eerste presentatie van climacteriële klachten.

Voor onze tweede onderzoeksvraag analyseerden we de vrouwen aan wie de huisarts in de periode van 2002 tot en met 2006 HST had voorgeschreven voor climacteriële klachten. Deze vrouwen vergeleken wij met vrouwen die in dezelfde periode hun huisarts bezochten met climacteriële klachten maar die géén HST kregen. Daarna vergeleken we deze beide groepen met een groep vrouwen zonder climacteriële klachten die in die periode de huisarts consulteerde. We matchten alle drie de groepen naar leeftijd, SES en huisartsenpraktijk. In de CMR-gegevens troffen wij in totaal 341 vrouwen aan die tussen 1999 en 2007 de huisarts bezochten met climacteriële klachten. Qua SES waren deze vrouwen vergelijkbaar met de doorsnee Nederlandse bevolking. Een significant groter aantal had geen of één kind. In de periode van 2002 tot en met 2006 gebruikten in totaal 33 vrouwen HST. Wij matchten deze groep met 33 vrouwen die in deze periode eveneens hun huisarts bezochten in verband met climacteriële klachten, maar die geen HST kregen voorgeschreven. Tot slot vergeleken we de totale groep van 66 vrouwen met een (gematchte) groep van 33 vrouwen die tussen 2002 en 2006 eveneens naar hun huisarts gingen, maar niet voor climacteriële klachten. De verkregen gegevens analyseerden we met SPSS (versie 12.0.1). Voor de analyse gebruikten we de chikwadraattoets en de exacte toets van Fisher, waarbij we een verschil als significant beschouwden bij p &lt 0,05.

Resultaten

De ontwikkeling in voorschrijfgedrag

De figuur toont de ontwikkeling in behandeling als eerste keus bij climacteriële klachten. Het aantal vrouwen bij wie de huisarts koos voor HST, daalde na 2003 significant (p = 0,001), van 36% (n = 16) in 2002 tot 4% (n = 1) in 2004. HST werd niet alsnog voorgeschreven bij volgende consulten. Ook kregen vrouwen geen antidepressiva in plaats van HST. Het aantal recepten voor orale anticonceptiva nam significant af (p = 0,01), het voorschrijfgedrag voor clonidine veranderde niet significant. Het aantal keren dat de huisarts koos voor uitleg en advies nam gedurende de onderzochte periode gestaag toe, met een piek in 2004.

Comorbiditeit, comedicatie en medische consumptie

Voor wat betreft chronische somatische en psychiatrische aandoeningen, nerveus-functionele klachten en aantal uterusextirpaties verschilden de 33 vrouwen die HST kregen niet van de 33 vrouwen met klachten die géén HST kregen. Ook het aantal medicamenteuze voorschriften en het aantal bezoeken aan de huisarts was vergelijkbaar in beide groepen. De tabel laat de verschillen zien tussen de groep met climacteriële klachten als geheel (n = 66) en de controlegroep (n = 33) die niet met climacteriële klachten bij de huisarts kwam, De groep met climacteriële klachten presenteerde zich vaker met nerveus-functionele klachten (p = 0,03) en kreeg ook vaker tranquillizers (p = 0,001). Ook de medische consumptie was hoger (p = 0,03). Op het vlak van antidepressiva was het verschil niet significant, maar dat scheelde niet veel (p = 0,054). We vonden geen verschillen in chronische somatische en psychiatrische aandoeningen tussen de twee groepen.

Discussie

De publicaties over de bijwerkingen van HST hebben geleid tot een enorme daling van het voorschrijven van HST in de huisartsenpraktijk. In plaats daarvan geven huisartsen uitleg en advies. Dit strookt met onze aanbevelingen in de Lancet.4 Huisartsen die in eerste instantie afzien van HST stappen ook in latere consulten niet alsnog over op HST. Een opmerkelijke uitkomst is dat vrouwen die zich met climacteriële klachten presenteren vaker nerveus-functionele klachten hebben, vaker tranquillizers gebruiken en een hogere medische consumptie hebben, ongeacht hun HST-gebruik. Dat kan wellicht verklaard worden door slaapstoornissen veroorzaakt door nachtzweten, of door tevens aanwezige nerveus-functionele klachten. Er zijn dus geen verschillen in morbiditeit of medische consumptie tussen vrouwen met overgangsklachten die wel of niet HST krijgen voorgeschreven. De verschillen moeten gezocht worden, en zijn ook te vinden, in omstandigheden die ervoor zorgen dat vrouwen voor climacteriële klachten de hulp inroepen van hun huisarts. Een belangrijke bevinding van ons onderzoek is dan ook dat vrouwen die HST voorgeschreven krijgen niet gezien moeten worden als een specifieke groep met emotionele of psychiatrische problemen. Het voorschrijven van HST hangt immers in ons onderzoek niet samen met bepaalde nerveus-functionele of psychiatrische kenmerken en lijkt dus niets te maken te hebben met inadequate copingstrategieën. Er zijn andere redenen, zoals wellicht de ernst van de opvliegers, om over te gaan tot HST en de huisarts maakt daarbij per patiënt een individuele afweging. HST-gebruiksters lijden ook niet vaker aan een chronische ziekte dan andere vrouwen met climacteriële klachten. Deze resultaten komen grotendeels overeen met die van een Australisch onderzoek dat ook beide groepen vergeleek en geen verschillen vond in de prevalentie van chronische ziekten zoals diabetes mellitus, astma, artritis, osteoporose en obesitas, noch in kwaliteit van leven.8 Een recent onderzoek benadrukt opnieuw dat het belangrijk is alert te blijven op de negatieve bijwerkingen van HST. Het risico op dodelijke en niet-dodelijke maligniteiten is drie jaar na het staken van HST nog steeds verhoogd,9 en HST is geassocieerd met een verhoogd risico op beroertes en veneuze trombo-embolieën.1011 Op de recente afname van HST-gebruik in Australië volgde een lagere incidentie van borstkanker. Dat suggereert een causaal verband,12 ook al omdat het HST-geassocieerde verhoogde risico op borstkanker reversibel is na stoppen van HST.3 Ons onderzoek heeft enkele beperkingen. Ten eerste was het een retrospectief cohortonderzoek, gebaseerd op gegevens uit patiëntendossiers. Huisartsen zullen de diagnose overgangsklachten niet allemaal op hetzelfde moment en op dezelfde manier stellen, zelfs al zijn ze getraind in het uniform coderen van ziektes en bereiken zij een hoge validiteit in de diagnosestelling.5 Ten tweede beperkte het onderzoek zich tot vier academische huisartsenpraktijken. De onderzoekspopulatie is dan wel representatief voor de algemene Nederlandse bevolking, maar de mogelijkheid bestaat dat huisartsen in een academische praktijk eerder geneigd zijn wetenschappelijke aanbevelingen op te volgen dan andere huisartsen. Bovendien was een van de auteurs van de editorial in de Lancet ook CMR-arts. Ten derde vonden we in de CMR maar een klein aantal vrouwen aan wie HST was voorgeschreven. De sterke kant van het onderzoek is de langdurige en nauwkeurige morbiditeitsregistratie in de CMR-praktijken. Dat levert een solide basis voor onderzoek naar de follow-up van patiënten en voor het volgen van een cohort door de tijd. Het grote aantal patiënten in de database en de afwezigheid van uitvallers en van selectiebias steunen de betrouwbaarheid van de bevindingen en boden ons bovendien de mogelijkheid om binnen het cohort twee goede controlegroepen te vinden.

Conclusies

Belangrijke publicaties over HST in 2002 en 2003 leidden tot een significante daling van het voorschrijven van HST en tot een significante toename van uitleg en advies aan vrouwen met overgangsklachten. Vrouwen die zich bij de huisarts presenteren met overgangsklachten hebben extra aandacht en zorg nodig, omdat ze vaker nerveus-functionele klachten hebben, vaker naar de dokter gaan en meer tranquillizers gebruiken. Deze omstandigheden bepalen echter niet het verschil tussen wel of niet HST voorschrijven. De huisarts zal kiezen voor een op het individu afgestemd beleid, dat steunt op uitleg en advies en waarin HST niet de eerste keus is. Schrijft de huisarts toch HST voor, dan gebeurt dat niet vanwege emotionele of psychiatrische problemen van de vrouw.

Dankwoord

We danken alle registrerende CMR-artsen en Hans Bor (statisticus) voor zijn adviezen.