De Grauw et al. schrijven in het aprilnummer van Huisarts en Wetenschap over de verwarring rondom het voorschrijven van statines aan mensen met diabetes mellitus type 2.1 Deze zou veroorzaakt worden door verschillen tussen de aanbevelingen uit de NHG-standaarden Diabetes mellitus type 2 (DM2)2 en Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (2e versie juli 2006).3 Uit hun beschrijving blijkt evenwel dat ze de verschillen in de verkeerde richting zoeken. Op de keper beschouwd zijn er zelfs helemaal geen verschillen. Basis van de problematiek vormt de keus voor de SCORE-risicofunctie in de standaard CVRM. Deze laat geen directe risicoschatting toe voor diabeten. Uit andere onderzoeken is echter bekend dat mensen met diabetes ten minste een verdubbeld risico op hart- en vaatziekten (HVZ) hebben vergeleken met niet-diabeten. Daarom werd bij het maken van de eerste versie van de standaard CVRM en de daarmee corresponderende standaard DM2 besloten alle mensen met DM2 een statine voor te schrijven. Daarbij biedt de standaard de optie een uitzondering te maken als het tienjaarsrisico op HVZ (nog) beneden de 5% wordt geschat. Met behulp van de UKPDS-risicofunctie kan worden berekend dat dit in grote lijnen niet-rokende diabetespatiënten betreft beneden de 50 (mannen) en 60 (vrouwen) jaar met een goede metabole instelling (Hba1c < 7%) en een diabetesduur van minder dan 10 jaar. Een globale schatting van het risico van een diabetespatiënt kan worden verkregen door het risico van de SCORE-risicotabel te verdubbelen. In de tweede versie van de standaard CVRM is het beleid ten aanzien van mensen met diabetes in essentie ongewijzigd met die restrictie dat ook bij degenen die spontaan al een LDL-cholesterol hebben van minder dan 2,5 mmol/l (of een totaalcholesterol van minder dan 4,5 mmol/l als het LDL-cholesterol door een hoog triglyceridegehalte niet te berekenen is) geen cholesterolsyntheseremmer nodig hebben. Het laatste is vooral toegevoegd om de onlogische situatie te voorkomen dat mensen die onder de LDL-streefwaarde zitten, toch medicamenteus behandeld moeten worden. Juist deze verandering blijft door De Grauw et al. geheel en al onbesproken. In plaats daarvan veronderstellen zij ten onrechte dat het in de herziene versie van de standaard CVRM de bedoeling is dat huisartsen voor mensen met diabetes de UKPDS-risicofunctie gaan gebruiken. Dat is niet het geval; de risicofunctie wordt dan ook alleen in het onderbouwende notenapparaat ter sprake gebracht en er zijn kanttekeningen te plaatsen bij de kalibratie (noot 19 van de standaard CVRM). Het toevoegen van deze 2,5 mmol/l als grenswaarde voor medicamenteuze behandeling is de enige relevante wijziging voor mensen met DM2 in de nieuwe versie van de NHG-Standaard CVRM. Met het addendum bij de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 is deze wijziging ook meteen in die standaard overgenomen.4 Voor de verwarring die De Grauw et al. menen te signaleren, bestaat dan ook geen grond. Tj. Wiersma, E.P. Walma, J.S. Burgers, S. Thomas
1. De Grauw W, Bakx C, Van Gerwen W. Iedere patiënt met diabetes mellitus type 2 een statine tenzij…Verwarring na 2 standaarden? Huisarts Wet 2007;50:144-7. 2. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Van der Does FEE, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. www.nhg.org 3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. www.nhg.org 4. Addendum NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. www.nhg.org.
Antwoord
Wiersma et al. merken terecht op dat de globale inschatting van het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met diabetes mellitus type 2 zoals deze wordt aangeven in de herziene standaard DM2 en CVRM, gebaseerd is op de UKPDS-risicofunctie. Zij concluderen daarmee dat er eigenlijk helemaal geen verschillen bestaan. Daarmee is echter het door ons gesignaleerde probleem niet opgelost. De herziene NHG-Standaarden DM2 en CVRM adviseren om bij iedere patiënt met diabetes mellitus type 2 een statine voor te schrijven, tenzij deze patiënt geen hart- en vaatziekten heeft en een zeer laag (schatting op basis van de UKPDS-risicofunctie sterk afwijkt van een individueel berekend risico met behulp van dezelfde UKPDS-risicofunctie. Dat verschil is evident. Daarnaast merken Wiersma et al. op dat bij een onbehandeld LDL < 2,5 mmol/l geen behandeling met een statine hoeft te worden ingesteld – tenzij het risico om andere redenen toch sterk verhoogd is. We hadden deze herziening inderdaad voor de volledigheid kunnen noemen in de discussie. Echter op het ‘tenzij-criterium’ zoals door ons geformuleerd heeft deze herziening van richtlijn CVRM geen invloed. Het ‘tenzij-criterium’ had immers betrekking op juist de groep die een zó laag absoluut tienjaarsrisico op HVZ heeft, dat zelfs bij een LDL > 2,5 mmol/l behandeling niet is aangewezen. Daar waar dit risico wel boven de 5% komt, moet hiermee inderdaad rekening worden gehouden en kan bij een onbehandeld LDL < 2,5 mmol van behandeling worden afgezien. Uit eigen klinische ervaring weten we echter dat dit slechts bij hoge uitzondering in deze groep patiënten voorkomt.
Uiteraard was ons artikel niet bedoeld de huisarts te verwarren, maar aan te zetten tot een afgewogen beslissing bij het voorschrijven van een statine, zoals ook Wiersma et al. voorstaan. Hierbij dienen meerdere factoren, zoals door ons beschreven, te worden afgewogen. De individueel berekende UKPDS-risicofunctie kan volgens ons daarbij een behulpzaam instrument zijn, ook al staat deze dan ‘slechts’ vermeld in noot 19 van de CVRM-standaard. W.J.C. de Grauw, C. Bakx, W.H.E.M. van Gerwen
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
