Visusmeting onder de loep

Inleiding

Professor Snellen legde in 1863 de basis voor de visusmeting die sinds jaar en dag in de huisartsenpraktijk plaatsvindt.1 De NHGStandaard Refractieafwijkingen, waarvan de meest recente versie in juli 2001 verscheen, formuleert strakke richtlijnen voor het meten van de visus in de huisartsenpraktijk.2 Deze richtlijnen zijn voor een deel gebaseerd op enkele wetenschappelijke publicaties, maar het overgrote deel lijkt gebaseerd op ervaringen uit de praktijk. In dit artikel beantwoorden we de volgende vragen:

• In welke mate voldoet de visusmeting in de huisartsenpraktijk aan de NHG-Standaard Refractiewijkingen?
• Wat zijn de gevolgen van het afwijken van deze richtlijnen voor het meetresultaat?

Methoden

Enquête

We verzonden een enquête naar 116 huisartsenpraktijken (opleiders van 12 haio's en hun HAGRO-leden) in de regio Zuidwest- Nederland. Daarin werden vragen gesteld over de wijze waarop in de praktijk de visus wordt gemeten. Zo informeerden we naar het type visuskaart, de bijbehorende meetafstand, de daadwerkelijke meetafstand en of deze ook gemarkeerd was. Verder vroegen we naar de kleur en de verlichting van de kaart en eventuele reflecties op de kaart. Wij vroegen ook de pupildiameter te meten bij een patiënt of een proefpersoon in de onderzoeksopstelling. Tevens vroegen wij de deelnemers of zij de kamerverlichting zonodig aan wilden passen om de gewenste pupildiameter van 2 tot 4 mm te krijgen. De vragen werden gesteld in de vorm van meerkeuzevragen, soms met een open optie (anders, namelijk…).

Visusmeting

Twaalf vrijwilligers (allen haio's) werden onderworpen aan een meting van de visus onder verschillende meetomstandigheden: – meting volgens de richtlijnen van de NHG-Standaard; – meting in twaalf huisartsenpraktijken (waarvan 10 opleidingspraktijken), waarbij elke proefpersoon 3 van deze 12 praktijken bezocht; – meting in een oogziekenhuis door een oogarts; – metingen met 5 variaties op de opstelling volgens de NHGStandaard. Bij de eerste variatie werd de afstand gewijzigd van 5 naar 4 meter (bij een visuskaart voor 5 meter). Bij de tweede en derde meting werd de verlichting veranderd van 2 x 100 watt in respectievelijk 2 x 40 en 2 x 60 watt. Bij de vierde en vijfde meting werd gebruikgemaakt van respectievelijk een vergeelde kaart en een lichtbak in plaats van een witte kaart. De metingen werden verricht voor zowel het linker als het rechter oog apart, als voor de binoculaire visus. Wanneer de proefpersoon een bril of contactlenzen droeg, werd de meting verricht met en zonder eigen correctie. Eén van de 12 proefpersonen was afwisselend de observator.

Analyse

De gegevens werden verzameld en statistisch verwerkt met SPSS versie 10. Voor analyses met herhaalde metingen werd gebruikgemaakt van SAS versie 6.12. Omdat de NHG-Standaard Refractieafwijkingen de gouden standaard is voor huisartsen in Nederland hebben wij de andere metingen gespiegeld aan deze standaard. Alle resultaten van de visusmetingen werden vergeleken met de metingen van de NHG-Standaard. Hierbij werd het procentuele verschil van alle metingen vergeleken met die van de NHG-Standaard, zodat de gevonden waarden extrapoleerbaar zijn naar een visus boven of onder de door ons gemeten visus.

Resultaten

Enquête

Van de 116 verstuurde enquêtes werden er 84 geretourneerd (72%). Van de 84 praktijken waren er 27 (32%) opleidingspraktijk. De resultaten van de enquête zijn weergegeven in tabel 1. Opvallend is dat in meer dan de helft van de praktijken een vergeelde kaart hangt en bijna 20% gebruikmaakt van een lichtbak, terwijl het gebruik van beide wordt afgeraden. Bij slechts 7% van de ondervraagden voldoet verlichting aan de eisen van de NHG-Standaard. Bij 83% blijkt de pupildiameter tijdens meting tussen de in de richtlijn genoemde 2 en 4 mm te zijn. Verder valt op dat iets meer dan de helft op een kleinere afstand meet dan wat aangegeven staat op de kaart. Vijf procent meet op een grotere afstand. Geen van de praktijken bleek volledig te voldoen aan de eisen van de NHG-Standaard. Bij maar 3,7% was zowel de verlichting als de afstand tot de kaart juist.

Visusmetingen

Bij 12 proefpersonen werd de visus gemeten; 7 personen droegen een bril of contactlenzen. In totaal leverde dit 567 metingen op. Na analyse bleek dat de visus gemeten bij de gemiddelde huisartsenpraktijk gemiddeld 22% (p=0,12) en bij de oogarts gemiddeld 27% (p=0,03) lager was dan de visus gemeten volgens de NHG-Standaard. Het meten op 4 meter in plaats van 5 meter gaf een visusmeting die 14% hoger was (p=0,01) dan de meting volgens de NHG-Standaard. Het meten bij een te zwakke verlichting van de kaart (2 x 40 watt of 2 x 60 watt) resulteerde in een visusmeting die respectievelijk 18% (p=0,08) en 15% (p=0,16) lager uitviel dan de meting volgens de NHG-Standaard. Het meten met een lichtbak of een vergeelde kaart leverde geen significante verschillen op ( tabel 2).

Discussie

Geen enkele van de door ons geënquêteerde huisartsenpraktijken voldeed aan de NHG-Standaard Refractieafwijkingen wat betreft de richtlijnen voor de visusmeting. Uit de visusmetingen in de opstellingen die wij onderzochten, bleek dat het meten op een juiste afstand en met de juiste verlichting (meer dan 2 x 40 watt) van belang is voor een correcte meting. Ook uit eerder verricht onderzoek bleek de betrouwbaarheid van de Snellenkaart afhankelijk van afstand en belichting.34 In ons onderzoek laten de metingen bij het gebruik van een vergeelde kaart of lichtbak geen significante afwijkingen zien in tegenstelling tot wat vermeld wordt in het Diagnostisch kompas.1 In 96,3% van de praktijken werd niet op een juiste afstand gemeten en/of niet gebruikgemaakt van de juiste verlichting. Dit is eenvoudig op te lossen. Wanneer men niet over een spreekkamer van de gewenste diepte beschikt, kan men gebruikmaken van een spiegel in combinatie met een visuskaart in spiegelschrift. Een wiskundige omrekening bij een meting op kleinere afstand wordt in verband met accommodatie afgeraden.5 Met betrekking tot de lichtsterkte biedt de aanschaf van 2 lampen van 100 watt veel verlichting.

Praktische gevolgen

De gevolgen van een foutieve meting zullen het duidelijkst worden bij rijbewijskeuringen. Hier geldt dat voor het besturen van een personenauto de bestuurder een minimale visus van 0,5 moet hebben.6 Een meetfout door slechte verlichting kan voor iemand met een visus van 0,6 of 0,7 grote gevolgen hebben. Het meten van de visus op een te korte afstand bij een persoon met een visus van 0,4 kan daarentegen tot gevolg hebben dat deze ten onrechte een rijbewijs krijgt en een gevaar op de weg kan zijn.

Beperkingen

De conclusies die getrokken worden in dit onderzoek zijn gebaseerd op een enquête en visusmetingen. Beide brengen echter beperkingen met zich mee. Ten eerste kan bij het invullen van de enquête bias optreden door het invullen van sociaal wenselijke antwoorden. Wanneer hier sprake van is geweest, is de werkelijke stand van zaken echter nog bedroevender. De tweede beperking is de aanwezigheid van selectiebias. Uit de enquêtegegevens blijkt dat 44% van de ondervraagde praktijken een opleidingspraktijk is. Dit komt niet overeen met de verdeling in Nederland. Het is aannemelijk dat de visusmetingen in deze praktijken in hogere mate voldoen aan de NHG-richtlijnen dan die in niet-opleidingspraktijken. Ook bij de metingen van het onderzoek is sprake van bias. De proefpersonen waren allen huisarts-in-opleiding en varieerden in leeftijd van 26 tot 35 jaar. Deze populatie is verre van representatief voor de gemiddelde patiënt bij wie de huisarts de visus onderzoekt. Zeker bij rijbewijskeuringen ligt de gemiddelde leeftijd beduidend hoger. Daarnaast zullen ook de bestaande visusafwijkingen van de proefpersonen verschillen van de patiënten in de praktijk. Waar er in de eerste groep vooral sprake is van myopie, zullen in de laatste groep cataract en hypermetropie een grote rol spelen. De derde beperking van dit onderzoek is dat er meetfouten kunnen zijn opgetreden. Zo was de visuskaart die werd gebruikt niet overal gelijk. Naast de maximale visuswaarde op de kaart varieerde ook de grootte van de stappen per kaart. Het niet correct kunnen lezen van één regel betekent dat de visus wordt afgelezen op de regel daarboven. Wanneer de onderliggende stappen groot zijn, kan dit ‘meetafwijkingen’ veroorzaken. De metingen die werden verricht volgens de NHG-Standaard en de variaties hierop werden wel met hetzelfde type kaart onderzocht. Daarnaast kan door het leereffect een andere meetfout opgetreden zijn. Deze vorm van bias hebben we getracht te voorkomen door de kaart (met C-ringen) ook ondersteboven te hangen en door de metingen bij één proefpersoon niet direct achter elkaar te verrichten, maar met enige tussentijd.

Conclusie

Uit de visusmetingen in de door ons onderzochte opstellingen blijkt dat het meten op een juiste afstand en met de juiste verlichting van belang is voor een correcte meting. Het gebruik van een vergeelde kaart of van een lichtbak geeft geen significante afwijking van de meting. Het markeren van de juiste meetafstand en de aanschaf van 2 lampen van 100 watt is een kleine investering. Voor een verantwoorde visusmeting zal 96% van de praktijken deze cruciale aanpassingen dan ook moeten maken.

Dankbetuiging

Wij danken mw. drs. R.M.D. Bernsen, statisticus van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, voor de statistische verwerking van de gegevens. Ook Dr. I.M. Gan, oogarts in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, ten tijde van het onderzoek agio oogheelkunde in het Oogziekenhuis Rotterdam, bedanken wij voor de visusmetingen. Daarnaast bedanken wij Dr. J.C. van der Wouden, als projectcoördinator verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, voor zijn commentaar op ons conceptmanuscript. Tevens bedanken wij alle huisartsen die hun medewerking hebben verleend aan dit onderzoek.