Voorspellen klachten een bacteriële bovensteluchtweginfectie?

Welke bacteriën veroorzaken acute bovenste luchtweginfecties?

In de periode van oktober 2000 tot oktober 2003 hebben wij een case-controlonderzoek uitgevoerd waarin bij 541 huisartspatiënten met een acute bovensteluchtweginfectie (cases) en bij evenzoveel huisartspatiënten zonder luchtwegklachten (controles) een neus- en keelwat zijn afgenomen. Bij ruim 50% van de patiënten werd een virale verwekker aangetoond, bij circa 20% een pathogene bacterie en bij circa 30% was geen pathogeen agens te vinden. Ondanks de afwezigheid van luchtwegklachten werd bij circa 30% van de controlepatiënten wel een respiratoir pathogeen aangetoond. Alleen ß-hemolytische streptokokken groep A (strep A) kwamen vaker voor bij patiënten met acute bovensteluchtweginfectie (11%, p

Welke klachten komen voor bij een bacteriële infectie?

Patiënten bij wie strep-A aangetoond was, bleken vaker last te hebben van keelpijn of koorts dan patiënten zonder deze bacterie (figuur). Ook de combinatie van koorts met keelpijn kwam vaker voor bij strep-A-positieve patiënten (pfiguur). Spierpijn en malaise kwamen even vaak bij patiënten met als bij patiënten zonder strep A voor.

Is een bacteriële infectie te voorspellen op basis van klachten?

Wanneer uitgegaan wordt van de klachten van de patiënt, in plaats van het aangetoonde pathogeen, is er geen duidelijk verband tussen het bestaan van een bacteriële infectie en het klinisch beeld. Eenendertig procent van de 90 (34%) patiënten met keelpijn en koorts in afwezigheid van rinorroe en hoestklachten was strep-A-positief. Daarentegen werd bij 29% van hen een virus aangetoond, bij de overige 37% was geen pathogeen aanwijsbaar.

Conclusie

Het feit dat ook bij patiënten zonder luchtwegklachten respiratoire pathogenen werden aangetoond, maakt duidelijk dat oorzaak en gevolg bij bovensteluchtweginfecties niet nauwkeurig vast te stellen zijn. Bij een bacteriële oorzaak is iets vaker sprake van koorts en keelpijn en bij een virale verwekker frequenter van rinoroe en hoestklachten. Echter, bij een minderheid van de patiënten met koorts en keelpijn in afwezigheid van rinorroe en hoestklachten bleek de oorzaak bacterieel. Het ontbreken van een duidelijke relatie tussen het klinisch beeld en de aanwezigheid van bacteriële pathogenen komt overeen met de hierover in de literatuur gerapporteerde bevindingen voor lageluchtweginfecties. Een terughoudend beleid ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica bij bovensteluchtweginfecties wordt door deze data ondersteund.

Toelichting

De Continue Morbiditeits Registratie Peilstations (CMR Peilstations) bestaat uit een representatieve groep van circa 67 huisartsen in circa 45 praktijken. In de praktijken is ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking ingeschreven.1 De praktijkpopulaties van de peilstations zijn representatief voor de Nederlandse bevolking wat betreft leeftijd, geslacht, regio en mate van verstedelijking. De Peilstationartsen registreren gedurende de weekdagen het aantal consulten en visites voor influenza-achtige ziektebeelden en andere acute respiratoire infecties. In de periode oktober 2000 tot oktober 2003 heeft ongeveer de helft van de peilstations deelgenomen aan het zogenaamde ARI-EL-onderzoek, een case-controlonderzoek naar acute respiratoire infecties in de eerste lijn.23 Cases zijn patiënten met luchtwegklachten die door de huisarts werden gediagnosticeerd als influenza-achtig ziektebeeld of andere acute respiratoire infecties. Het betrof het eerste contact voor die klachtenepisode en de patiënt mocht in de voorafgaande twee weken geen antibiotica of antivirale middelen hebben gebruikt. Controles zijn patiënten die de huisarts bezochten wegens andere klachten dan die van een luchtweginfectie, die in de voorafgaande twee weken geen symptomen van een luchtweginfectie hadden en geen antibiotica of antivirale middelen hadden gebruikt en niet tot hetzelfde huishouden behoren als een case.

Cases en controle patiënten werden in dezelfde week ingesloten en gematched op leeftijdscategorie. Bij zowel cases als controles werden een neuswat en twee keelwatten afgenomen. De neuswat en een keelwat werden naar het RIVM-LIS gestuurd en de tweede keelwat naar het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid in Tilburg. Het RIVM-LIS onderzocht de watten op de aanwezigheid van virussen en Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae en Chlamydophila psittaci met kweek en PCR. Op het Streeklaboratorium in Tilburg werden bacteriologische kweken ingezet volgens de Standaard Laboratorium Procedures waarmee alle pathogene bacteriën kunnen worden bepaald, die ‘community-acquired’ luchtweginfecties veroorzaken (exclusief Bordetella pertussis en Legionella pneumophila). Om onnodig voorschrijven van antibiotica bij patiënten met een bovensteluchtweginfectie te beperken, hebben wij gekeken of er specifieke klachten zijn die het waarschijnlijk maken dat de patiënt een bacteriële infectie heeft. Wij hebben ons hierbij beperkt tot bacteriële infecties veroorzaakt door ß-hemolytische streptokokken groep A, aangezien alleen deze bacterie statistisch significant vaker voorkwam bij cases (11%) dan bij controlepatiënten (2%, p

Welke bacteriën veroorzaken bovensteluchtweginfectie?

Van de 541 patiënten opgenomen in het patiënt-controleonderzoek waren er 60 (11%) positief voor ß-hemolytische streptokokken groep A (strep A). Deze zijn vergeleken met de groep strep-A-negatieve patiënten wat betreft de door de huisarts gerapporteerde symptomen met behulp van de chikwadraattoets. Patiënten bij wie strep A aangetoond was, bleken statistisch significant vaker last te hebben van keelpijn en koorts dan patiënten negatief voor strep A, respectievelijk OR 7,0 95%-BI (2,1-22,6) en OR 2,3 95%-BI (1,3-4,3) (figuur). Ook de combinatie van koorts met keelpijn kwam statistisch significant vaker voor bij positieve patiënten, OR 3,4 95%-BI (1,9-6,1). Daarentegen werden hoesten en rinorroe significant minder vaak gerapporteerd, resp. OR 0,18 95%-BI (0,10-0,34) en OR 0,21 95%-BI (0,10-0,45) (figuur).