Met interesse las ik het journaalstukje (H&W 2006;49(13):646) over de review van Hayward et al. in Annals of Internal Medicine. Daarin wordt kennelijk openlijk getwijfeld aan de zinnigheid van onze NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement: ‘Ik zou het zeer plezierig vinden als we nu eens andere normen bedenken om de kwaliteit van onze preventieve zorg te meten dan de waan van de dag met telkens veranderende labwaarden.’ En: ‘Wellicht kunnen we daar [het streven naar heel lage LDL-spiegels, red.] straks weer mee ophouden.’ De review waaraan wordt gerefereerd zet kritische kanttekeningen bij de methodologie van RCT’s zoals het intention-to-treatprincipe en kaart ook andere problemen met onderzoekopzet en statistische bewerkingen aan. Dat is op zich niets bijzonders. De auteurs vragen zich ook terecht af of je alleen het LDL-c als onafhankelijke risicofactor verantwoordelijk mag houden voor het succes van de statines. Bij zulke langlopende RCT’s speelt op de achtergrond immers ook de introductie van ACE-remmers en plaatjesremmers mee. Ook wijst het artikel op de relatief kleine winst die nog behaald wordt bij extreem lage LDL-c-gehaltes.
Zo worden in de review patiëntengroepen met een hoog en een laag risico onderling vergeleken. De relatieve winst op eindpunten neemt bij lage LDL-c-gehaltes logaritmisch af en dit gebrek aan effect is bij laagrisicopatiënten het sterkst aanwezig. In Nederland houden wij een norm van 2,5 mmol/l aan, maar in de USA is dit al 1,8 mmol/l. Het is dus maar de vraag of wij in deze trend mee moeten gaan. Dat het goed is om bij patiënten met een hoog risico op diabetes en hart- en vaatziekten het LDL-c te verlagen, daar twijfelen ook de auteurs niet aan. Tussen de regels van het review heen is wel te lezen dat dit niet moet leiden tot draconisch lage waarden en sterke medicalisering.
Ik vind het van een gerespecteerd wetenschappelijk tijdschrift als H&W dat door veel huisartsen gelezen wordt te kort door de bocht om bovenstaande uitspraken te doen. Dat leidt tot verwarring onder de praktiserende medici die net aan de strenge standaard voor cardiovasculair risicomanagement gewend beginnen te raken.
Mattees van Dijk
Commentaar
We begrijpen de verwarring die het commentaar teweeg heeft gebracht. Toch zullen we moeten leren leven met het feit dat richtlijnen veranderen. Hoe degelijk ook, de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is niet in graniet uitgehouwen en zal vast wel weer eens worden aangepast. Voortschrijdend inzicht heet dat tegenwoordig.
Redactie
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
