Vormt de NHG-Standaard Cervixuitstrijken voldoende basis voor professioneel huisartsgeneeskundig handelen?

Inleiding

‘Dus, als ik het goed begrijp heb ik waarschijnlijk helemaal geen kanker gehad en ben ik achteraf gezien voor niets behandeld’, vertelde een bevriende schoolarts. Ze vroeg ons vervolgens hoe het nu precies zat met de kans op spontane remissie; en met de sensitiviteit en specificiteit van het uitstrijkje. In blind vertrouwen verwezen we haar naar de NHG-Standaard Cervixuitstrijken. 1 Een NHG-standaard heeft, zo veronderstelden wij, een wetenschappelijk karakter en biedt op basis van wetenschappelijke kennis de argumenten voor verantwoord huisartsgeneeskundig beleid. Maar er staat niets over spontane remissie in onze standaard. Evenmin vermeldt de standaard dat het programma voor cervixscreening vanaf het begin omstreden is geweest. In 1968 werd in de Lancet een grafrede op het cervixcarcinoom geschreven. 2 Acht jaar later pleitten Sturmans et al. voor een interventieonderzoek. Ze wezen op het naar verwachting relatief hoge percentage fout-positieven bij screening op een ziekte die weinig voorkomt. Als screening al zinvol mocht blijken, hadden ze voorkeur voor selectieve screening van vrouwen met een hoog risico. 3 Alleen een gerandomiseerd onderzoek met de specifieke kankersterfte als eindpunt kan de feitelijke winst van screening bepalen; zo'n onderzoek is nooit uitgevoerd. Het dichtst bij komt een onderzoek dat in 1973 in Canada is uitgevoerd, maar daarin kon geen gezondheidswinst worden aangetoond. 4 Raffles et al. meldden uit Bristol dat ze van 1988 tot 1993 225.974 vrouwen hadden gescreend; ze vonden 15.551 afwijkende strijkjes; bijna 6000 vrouwen werden verwezen voor colposcopie. Ze verwachtten rond veertig levens te redden, maar het gunstig effect op de sterfte konden ze niet aantonen, doordat hun aantallen daarvoor te klein waren. 5 ‘De ‘logica’ van screening bleek al voldoende voor het introduceren ervan en door de brede inburgering kan een dergelijk onderzoek (bedoeld wordt een gerandomiseerde studie) niet meer worden uitgevoerd.’ 6 Een grootschalig screeningsprogramma moet goedkoop, eenvoudig uit te voeren en voor de patiënt weinig belastend zijn. Om dat te kunnen beoordelen publiceerden Jungner & Wilson in 1968 een aantal criteria ( kader op pag. 25). 7 We toetsen het bevolkingsonderzoek aan die criteria om daarmee een aanzet te geven tot een echte wetenschappelijke onderbouwing van de standaard cervixscreening.

De screening getoetst

Het screeningsprogramma moet een belangrijk gezondheidsprobleem betreffen.

In Nederland stierven in 1994 235 vrouwen aan het cervixcarcinoom. Met een cumulatieve incidentie van 0,65 procent en een sterftekans van 0,21 procent staat ter discussie of het cervixcarcinoom tot de belangrijke gezondheidsproblemen behoort. 6

Het bevolkingsonderzoek kan belangrijk bijdragen aan het verminderen van het gezondheidsprobleem.

Is screening in vergelijking met de gewone gang van zaken – vrouwen melden zich bij de dokter als ze klachten hebben – doeltreffend en leidt het tot gezondheidswinst? Rond 1990 overleden jaarlijks rond de driehonderd vrouwen aan baarmoederhalskanker. De VTV schat dat er rond 1990 450 vrouwen zouden zijn overleden als er nooit gescreend was. Dat is een sterftereductie van 33 procent. De theoretisch te behalen gezondheidswinst kan naar verwachting in de komende 20 jaar verder toenemen tot 50 procent. Echter, de sterfte was al aan het dalen voordat er gescreend werd. Hoewel de follow-up bij bepaalde stadia steeds intensiever wordt kan daar vooralsnog geen effect van worden aangetoond. 8

Er moet voldoende bekend zijn over het natuurlijk beloop van de aandoening, inclusief de ontwikkeling van het latente naar het manifeste stadium.

Het natuurlijk beloop van cervixcarcinoom is niet goed bekend. Is er sprake van een geleidelijke ontwikkeling van het invasieve carcinoom uit een dysplasie? In de wetenschappelijke verantwoording op de vorige NHG-standaard werd verwezen naar een artikel van Van Veen uit 1984. 9 Hij vermeldt dat de kans op spontane regressie van de vroege stadia vooral bij jonge vrouwen aanzienlijk is. 10 Habbema & Lubber schatten die kans bij vrouwen van jonger dan dertig jaar op meer dan 50 procent. 11 Twee theoretische richtingen markeren de discussie over de ontwikkeling van de latente fase naar het manifeste stadium, het infiltratieve carcinoom: ofwel het ontwikkelt zich langzaam uit een dysplasie, ofwel er zijn twee vormen: een trage vorm met een te cureren dysplasie als voorstadium, en een snel groeiende vorm zonder herkenbare voorstadia. 12

Er moet een geschikte screeningstest zijn.

In noot 1 van de NHG-standaard staat ‘Hoewel er geen exacte gegevens bekend zijn over het percentage fout-negatieve uitslagen is de kans dat er sprake is van cervixcarcinoom.. bij een lege artis gemaakte uitstrijk met een niet-afwijkende uitslag bij afwezigheid van macroscopisch verdachte afwijkingen zeer klein.’ 1 De opstellers van de standaard hadden beter kunnen weten. In een Schots onderzoek uit 1994 bleek dat de fout-negatiefkans bij symptomatische gevallen van baarmoederhalskanker gemiddeld 15 procent bedraagt; bij screening van asymptomatische vrouwen kan dat oplopen tot 65 procent. 13Nanda et al. publiceerden recent een meta-analyse om de betrouwbaarheid van conventionele en nieuwere methoden van cervixuitstrijken om (voorlopers van) cervixcarcinoom op te sporen, te evalueren. Alleen conventionele technieken werden onderzocht omdat de studies naar de nieuwere technieken onvoldoende betrouwbaar waren. In de twaalf beste studies varieerde de sensitiviteit tussen 30 en 87 procent; en de specificiteit tussen 87 en 100 procent. 14 Dat is onveranderd ten opzichte van een grote meta-analyse uit 1995. 15 Giard waarschuwde dat een negatieve uitstrijk bij verdenking op cervixcarcinoom niet bewijzend is. 16 De kern van het probleem is de lage specificiteit van de screeningstest. Detectie van het HPV-DNA zou die kunnen verhogen. 17

De test moet voor de doelgroep aanvaardbaar zijn.

Voor de meeste vrouwen moge het maken van een uitstrijk aanvaardbaar zijn, te gemakkelijk wordt vergeten dat vaginaal onderzoek een vervelend onderzoek is. Het maken van een uitstrijk blijkt in onze populaties bij ongeveer 5 procent van de vrouwen moeilijk of pijnlijk door bij voorbeeld virginiteit of vaginisme. De angst en onzekerheid die de uitslagen oproepen worden onderbelicht. 18 Het aantal afwijkende Papsmears is 13 procent. 6 Zijn wij doof geworden voor wat zo'n cijfer betekent? Bijna al die vrouwen moeten na afloop ook weer gerustgesteld worden. En ze worden vervolgens gerustgesteld door een ingreep die hen het gevoel geeft dat ze behandeld zijn voor (een voorstadium van) kanker: in hun perceptie zijn ze er net op tijd bij geweest, anders waren ze kankerpatiënte geworden. Iedere vrouw kent wel iemand uit haar omgeving bij wie dat gebeurd is… ‘Voorkomen is beter dan genezen’ krijgt zo wel een erg nare bijsmaak: zelfs als de gezondheidswinst onomstreden zou zijn dan staat de individuele ervaring van die winst bij vrouwen door het hoge aantal ten onrechte behandelde afwijkende strijkjes in een discutabele verhouding tot de werkelijke winst. Dit is de zure consequentie van de preventieparadox. In 1981 had slechts 25 procent van de ondervraagde vrouwen uit zichzelf behoefte aan een bevolkingsonderzoek op cervix- of mammacarcinoom. Maar 70 procent reageerde op een oproep. 19 Op het moment dat bevolkingsonderzoek wordt aangeboden gaan de betrokkenen er waarde aan hechten. Vrouwen met een hoog risicoprofiel blijken het slechtst bereikt te worden door de screening. Dat verbetert als de oproep via de huisarts verloopt. 20

Er zijn adequate (be)handelingsopties beschikbaar; het moet duidelijk zijn wie wel en wie niet zal worden doorverwezen voor verder onderzoek of behandeling; het bevolkingsonderzoek is goed georganiseerd en de kwaliteit van de zorg wordt bevorderd.

De discussie is niet dat er in Nederland geen adequate behandelingoptie beschikbaar zou zijn: er zijn duidelijke afspraken wie wel en wie niet moeten worden doorverwezen voor verder onderzoek en behandeling. Het bevolkingsonderzoek is goed georganiseerd en de kwaliteit wordt bewaakt. Om het bereik van de screening te verhogen is de organisatie ervan in 1996 vernieuwd. 21,22 Uit twee recent artikelen in de BMJ zou kunnen blijken dat een strakke organisatie en betaling aan huisartsen leidt tot een dalende mortaliteit en een dalende incidentie, toe te schrijven aan de screening. 23,24 Geen van beide artikelen verhult dat het cervixcarcinoom betrekkelijk zeldzaam is, dat het natuurlijk beloop niet goed bekend is, dat de kwaliteit van de test wisselt, dat er te veel opportunistische strijkjes worden gemaakt en dat in Engeland de kosten vier keer zo hoog zijn als die van screening op borstkanker. In de discussie was de kritiek opnieuw dat er onvoldoende rekening was gehouden met de al van te voren dalende incidentie. 25

De verhouding tussen nut en risico's is gunstig

Staan de kosten van de screening in verhouding tot de baten? De VTV komt op basis van een publicatie van Habbema uit 1988 op een bedrag van NLG 24.000 per gewonnen levensjaar. Dat is drie maal zo hoog als de kosten voor screening op mammacarcinoom. Maar er zijn hogere schattingen: tot NLG 368.000 per gewonnen levensjaar. 26

Beschouwing

De cervixscreening voldeed in 1989 niet aan de criteria van Jungner & Wilson en voldoet daar ook in 2000 niet aan. 27 De praktische uitvoerbaarheid is het probleem niet. Een in het Basistakenpakket genoemde randvoorwaarde om ‘actief oproepen’ door de huisarts tot de taak van de huisarts te kunnen rekenen is dat de doelmatigheid van de screening wetenschappelijk voldoende is aangetoond. 28 Dat de effectiviteit is bewezen, zoals enige jaren geleden werd betoogd, lijkt ons een niet te verdedigen uitspraak. 29 In ieder geval ontbreekt de verantwoording dienaangaande in de standaard. De standaard beperkt zich tot de vraag hoe de praktijkvoering van de huisarts met het oog op deze en andere vormen van screening efficiënter kan worden ingericht, maar het doel van een NHG-standaard is toch niet om de efficiëntie van de praktijkvoering van de huisarts te bevorderen met als enig (politiek) oogmerk het aantal opportunische strijkjes terug te dringen of de kosten naar beneden te brengen? Het belangrijkste bezwaar tegen de cervixscreening is dat de meeste vrouwen bij wie we een afwijkende uitstrijk vinden, de illusie hebben dat wij dokters werken aan de genezing van hun kanker. Maar bij het merendeel van die vrouwen bedrijven we diagnostiek en doen we ingrepen, terwijl ze geen ziekte hebben of de ziekte zelf overwonnen zouden hebben, zoals de moderne terminologie voor spontane genezing luidt. De huisarts moet weten dat er per voorkómen sterfgeval circa 300 vrouwen een herhaaladvies krijgen en ongeveer 30 naar de gynaecoloog moeten worden verwezen. Ter vergelijking: bij borstkankerscreening moeten per voorkómen sterfgeval tien vrouwen naar de chirurg verwezen worden. Door de veranderingen van de follow-up adviezen die vanaf 1996 zijn ingevoerd zal dit aantal waarschijnlijk toenemen. 8 Het leidt tot een uitdijende perceptie van ziekte die er nooit geweest is. Naar onze mening wordt in deze discussie te weinig gewicht gehecht aan het argument dat het voorkomen van schade door onnodig ingrijpen een belangrijke taak van de huisarts is. In de huidige Nederlandse situatie wordt experimenteel uitgezocht of cervixscreening doelmatig is. 22 De patiënt die deelneemt aan de screening moet goed voorgelicht kunnen worden over de voors en tegens. Nu bij de bestudering van de pathogenese een belangrijke rol weggelegd lijkt voor bepaalde typen humaan papillomavirus die vooral worden overgedragen bij (wisselende) seksuele contacten, kan de vraag gesteld worden of door condoomgebruik te propageren geen betere resultaten te behalen zijn dan met de huidige brede screening. 13 Anderen pleiten voor een hoog-risicobenadering. Er worden trials opgezet om de mogelijkheden van het testen op infecties met HPV bij primaire cervixscreening of bij de follow-up van vrouwen met lichte cytologische afwijkingen in hun uitstrijkje te onderzoeken. 8

Conclusie

Wat moet er aan de NHG-standaard veranderen?

• De standaard moet het bevolkingsonderzoek naar het cervixcarcinoom plaatsen in het bredere kader van primaire preventie en van een geïntegreerde aanpak, waarbij de rol van het HPV-virus aan de orde kan komen.
• De standaard moet een verantwoording bevatten met betrekking tot de effectiviteit en doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek.