Vroege symptomen van subacute endocarditis

Endocarditis is met een geschatte jaarlijkse incidentie van 3 tot ruim 9 per 100.000 personen per jaar een zeldzame ziekte.12 Een onderzoek in Nederland laat zien dat gedurende 2 jaar 438 patiënten voldeden aan de criteria voor endocarditis, van wie 89 op basis van een kunstklep en 349 op basis van een natieve hartklep. De incidentie neemt toe met de leeftijd en is hoger bij mannen dan bij vrouwen.3 Vóór de introductie van antibiotica was endocarditis een dodelijke ziekte. Ook nu nog overlijdt 20% van de patiënten in het ziekenhuis, de mortaliteit na 6 maanden wordt geschat op 25 tot 60%.45

Pathofysiologie 

(Subacute) endocarditis is een infectie van het cardiale endotheel die kan leiden tot de vorming van klepvegetaties, intracardiale abcessen, aantasting van cardiale structuren en extra-cardiale complicaties.1 Meestal is er pre-existente schade zoals een congenitaal klepgebrek of veroudering, maar bij 50% van de patiënten met een endocarditis op een natieve klep is er geen pre-existent kleplijden.5

Endocarditis kan leiden tot cardiale en extracardiale complicaties door 1) lokale uitbreiding van de infectie, 2) bacteriëmie, 3) (septische) embolisatie en 4) immunologisch gemedieerde mechanismen.5

De extracardiale manifestaties ontstaan door metastatische abcessen of mico-embolisatie van bacteriën of debris van de beschadigde klep, of door vasculitis ten gevolge van een lokale immunologische respons.6

Symptomen

Subacute endocarditis wordt vaak veroorzaakt door micro-organismen zoals Streptococcus viridans en enterokokken, die niet ernstig virulent zijn. Het geeft een veel aspecifieker beeld dan de acute endocarditis, vaker veroorzaakt door Staphylococcus aureus, waarbij de klassieke bevindingen van koorts en een souffle meestal op de voorgrond staan.4 Patiënten hebben vaak klachten zoals weken tot maanden bestaande moeheid, algemene malaise, gewichtsverlies, artralgie, myalgie, nachtzweten, intermitterende (sub)febriele temperatuursverhoging (door de persisterende bacteriëmie) of rugpijn (soms door spondylodiscitis). Patiënten kunnen ook komen met klachten die wijzen op een cerebrovasculair accident of een myocardinfarct.5 Pijn in de buik kan ook het belangrijkste symptoom zijn door een nierinfarct of een miltinfarct of -ruptuur.

Diagnostiek en behandeling

Bloedonderzoek is vaak aspecifiek afwijkend (vaak normochrome normocytaire anemie, normaal of licht verhoogde leukocyten, soms iets verlaagde trombocyten, CRP meestal verhoogd, soms verhoogd creatinine). Soms is er hematurie.5

Wanneer wordt gedacht aan endocarditis moet de diagnose worden gesteld middels bloedkweken. De behandeling wordt bepaald in de tweede lijn.15 Verder kan, in de tweede lijn, het volgende beeldvormend onderzoek relevant zijn: ecg, echo van het hart, CT-brein met en zonder contrast, MRI-brein en meer recent multislice computed tomography (MSCT) en F-FDG PET/CT.57

Vaak behandelt men conservatief met antibiotica. Er zijn 3 grote criteria voor operatie:4

• ongecontroleerde infectie, met eventueel optreden van trombo-embolische complicaties ondanks behandeling met antibiotica (waarbij er lokale schade is door fistels, abcessen, geleidingsproblematiek of persisterend positieve bloedkweken)
• hoog risico op embolisatie op basis van de grootte van de vegetaties
• hartfalen als gevolg van klepdestructie

Zijn er vroege symptomen? 

Aangezien de klachten van onze patiënte in eerste instantie aspecifiek waren en na bezoek aan de neuroloog niet-neurologisch werden geduid, vroegen we ons af hoe sterk de relatie is tussen neurologische symptomen en subacute endocarditis en of er in de literatuur andere vroege symptomen van subacute endocarditis worden beschreven die huisartsen eerder op het spoor kunnen zetten van deze ernstige aandoening. 

We doorzochten PubMed op publicaties over endocarditis lenta met de zoekstrategie ‘((endocarditis lenta) OR (endocarditis subacute)) (bacterial OR infective) symptoms’. Dit leverde meer dan 1000 artikelen op, waaronder veel beschouwingen. We selecteerden de case reports vanaf 2018 (arbitrair) over niet-acuut zieke patiënten, zonder ziekte vooraf, met een natieve klep en zonder drugsgebruik in de voorgeschiedenis. Dit leidde tot 16 case reports en een retrospectieve review van 361 patiënten met endocarditis [tabel].

Uit de case reports selecteerden we de vroege symptomen van deze patiënten [tabel]. In 16 casussen werden 22 (vroege) symtomen van subacute endocarditis gemeld; 5 van deze symptomen werden veroorzaakt door embolieën. Kortademigheid bij inspanning werd vaak genoemd (6 casussen) evenals koorts, pijnlijke gewrichten en huidafwijkingen.

Beschouwing

Van der Meer concludeert dat endocarditis zich op veel verschillende manieren kan presenteren, hetgeen ook uit de case reports blijkt.4 Patiënten doorlopen daardoor soms eerst een diagnostisch traject bij de huisarts en bij meerdere andere specialisten, voordat zij bij de cardioloog/internist terechtkomen. 

De casus in dit artikel illustreert dit: onze patiënte werd gezien door een neuroloog in Nederland (differentiaaldiagnose MS), door diverse specialisten gedurende haar opname in het buitenland (differentiaaldiagnose CVA, infectie, hypoglykemie en hoogteziekte), en de huisarts raadpleegde 3 specialisten (differentiaaldiagnose MS, CVA, Addison, postinfectieus beeld, ritmestoornis of endocarditis) voordat patiënte uiteindelijk werd gezien op de Spoedeisende Hulp. 

De verminderde inspanningstolerantie werd waarschijnlijk veroorzaakt door de klepdestructie en secundair daaraan ontstond de hypotensie en de tachycardie. Haar diffuse sensibiliteitsstoornissen en flitsen in het oog en de later optredende TIA waren achteraf bezien neurologische manifestaties van de endocarditis en werden evenals het stolsel in de femoralis veroorzaakt door embolisatie vanuit de cardiale bron. Deze werden niet op de al vroeg in het ziektebeloop gemaakte MRI gezien, hetgeen lijkt te passen bij het feit dat de neurologische klachten van de patiënte steeds van voorbijgaande aard waren en mogelijk werden veroorzaakt door kleine (septische) embolieën die via de lichaamseigen fibrinolytische activiteit werden opgelost. Op een CT-scan kunnen deze embolisaties worden gemist.

Het centraal zenuwstelsel blijkt bij endocarditis veel vaker te zijn aangedaan dan men op grond van het klinische beeld zou verwachten. In een onderzoek onder 130 patiënten was endocarditis in eerste instantie bij 77 patiënten bevestigd, voor 50 patiënten was het een mogelijke diagnose en bij 3 patiënten werd endocarditis uitgesloten. Van de 130 patiënten had 12% acute neurologische symptomen. Na uitvoeren van een MRI bij alle patiënten had 82% cerebrale afwijkingen.8 Bij 68 patiënten bleek dit een ischemische afwijking, waardoor de diagnose endocarditis bij 14 van de 53 patiënten bij wie de diagnose endocarditis werd vermoed dan wel verworpen alsnog kon worden bevestigd, en bij 3 patiënten werd endocarditis alsnog vermoed. In een ander retrospectief onderzoek onder 361 patiënten met endocarditis hadden 126 patiënten neurologische symptomen.9 Bij 79 van deze 126 patiënten werd een MRI uitgevoerd en 74 van deze 79 hadden op de MRI acute of subacute afwijkingen.

Conclusie

Omdat de huisarts haar niet-pluisgevoel volgde en de patiënte herhaaldelijk liet terugkomen voor controle bij zieker worden of koorts kwam de spoedverwijzing nog net op tijd. De patiënte had wel het nadrukkelijke advies moeten krijgen terug te komen als de neuroloog geen verklaring zou vinden voor haar klachten. Ze gaf naderhand aan tussen het bezoek aan de neuroloog en de vakantie in het buitenland een toenemende en per dag wisselende inspanningstolerantie te hebben ervaren. Nadere anamnese hiervan had waarschijnlijk geleid tot breder lichamelijk en aanvullend (cardiaal) onderzoek.

De neurologische klachten in combinatie met vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, hypotensie en tachycardie hadden sneller moeten leiden tot een vermoeden van trombo-embolische complicaties van een cardiale bron, zeker nadat de patiënte in het buitenland symptomen van een TIA ontwikkelde. Heroverweging van de aldaar verworpen diagnose CVA/TIA had kunnen leiden tot eerder (operatief) ingrijpen en had wellicht de trombose in de lies kunnen voorkomen.

Concluderend: bij subacute endocarditis in een vroeg stadium ontbreken vaak de meer klassieke symptomen van onbegrepen koorts en (nieuwe) cardiale souffle. Symptomen die de huisarts vroegtijdig op het juiste spoor kunnen zetten, zijn niet goed te verklaren neurologische klachten of trombo-embolische complicaties, met name in combinatie met verminderde inspanningstolerantie.

Dankbetuiging

De auteur dankt Berend J. van Welzen, internist-infectioloog, lid van het endocarditisteam van UMC Utrecht, voor de inhoudelijke adviezen.

* Case reports uit 2018-2020, gevonden in PubMed met de zoekterm ‘((endocarditis lenta) OR (endocarditis subacute)) (bacterial OR infective) symptoms’. De beschreven patiënten waren niet acuut ziek, hadden geen drugsgebruik of ziekte in de voorgeschiedenis en hadden geen kunstklep.

^Bronnen*

^{1. Khan F, Sattar MN, Khan S, Lashari N. Unusual presentation of infective endocarditis during pregnancy: A case-report. J Pak Med Assoc 2018;68:947-9.}

^{2. Noopetch P, Ponpinit T, Suankratay C. Bartonella henselae infective endocarditis with dissemination: A case-report and literature review in Southeast Asia. IDCases 2018;13:e00441.}

^{3. Wajih Ullah M, Lakhani S, Sham S, Ashraf F, Siddiq W, Siddiqui T. Subacute infective endocarditis of aortic valve during pregnancy. Cureus 2018;10:e2748.}

^{4. Mukherjee A, Jantsch V, Khan R, Hartung W, Fischer R, Jantsch J, et al. Rheumatoid arthritis-associated autoimmunity due to Aggregatibacter actinomycetemcomitans and its resolution with antibiotic therapy. Front Immunol 2018;9:2352.}

^{5. Foley ED, Ben Omran M, Bora V, Castresana MR. Cardiogenic and septic shock associated with aortic and mitral valve infective endocarditis caused by Abiotrophia defectiva from a urinary tract infection. SAGE Open Med Case Rep 2018;6:2050313X18787700.}

^{6. Birlutiu V, Birlutiu RM, Costache VS. Viridans streptococcal infective endocarditis associated with fixed orthodontic appliance managed surgically by mitral valve plasty: A case-report. Medicine (Baltimore). 2018;97:e11260.}

^{7. Alexander JS, Prokesch BC. What lies beneath: severe infection presenting as leucocytoclastic vasculitis. Lancet Infect Dis 2019;19:448.}

^{8. Nichols L, Hernandez M, Henderson Iv JH. Infective endocarditis masked by narrow focus thinking, inadequate physical examination and analgesic medication. Cureus 2019;11:e5645.}

^{9. Farid S, Esquer Garrigos Z, Sohail MR. Infective endocarditis due to Granulicatella elegans presenting with musculoskeletal symptoms. BMJ Case Rep 2019;12:e229294.}

^{10. Fischer BG, Baduashvili A. Cardiac point-of-care ultrasound for the diagnosis of infective endocarditis in a patient with non-specific rheumatologic symptoms and glomerulonephritis. Am J Case Rep 2019;20:542-7.}

^{11. Halford B, Piazza MB, Berka H, Taylor C. Blocking a rash diagnosis: a rare case of infective endocarditis. BMJ Case Rep 2019;12:e226213.}

^{12. Youssef D, Youssef I, Marroush TS, Sharma M. Gemella endocarditis: A case-report and a review of the literature. Avicenna J Med 2019;9:164-8.}

^{13. Lam JC, Fonseca K, Pabbaraju K, Meatherall BL. Case report: Bartonella quintana endocarditis outside of the Europe-African gradient: comprehensive review of cases within North America. Am J Trop Med Hyg 2019;100:1125-9.}

^{14. Chakraborty T, Scharf E, DeSimone D, El Rafei A, Brinjikji W, Baddour LM, et al. Variable significance of brain MRI findings in infective endocarditis and its effect on surgical findings. Mayo Clin Proc 2019;94:1024-32.}

^{15. Schmalzle SA. A classic and fatal case of Streptococcus mutans subacute bacterial endocarditis: A now potentially underappreciated disease. IDCases 2020;19: e00701.}

^{16. Bele D, Kojc N, Perše M, Černe Čerček A, Lindič J, Aleš Rigler A, et al. Diagnostic and treatment challenge of unrecognized subacute bacterial endocarditis associated with ANCA-PR3 positive immunocomplex glomerulonephritis: a case-report and literature review. BMC Nephrology 2020;21:40.}