Wat doen huisartsen bij een vermoeden van kindermishandeling?

Kindermishandeling komt veel voor en de gevolgen duren vaak een leven lang, maar de meeste gevallen (90%) worden niet herkend.1 In Nederland zijn naar schatting jaarlijks 90.000 tot 127.000 kinderen van 0-17 jaar slachtoffer van kindermishandeling en minstens 17 overlijden aan de gevolgen.2 Kindermishandeling gaat vooral over emotionele en lichamelijke verwaarlozing (79%), maar ook over fysieke mishandeling en seksueel misbruik. Meestal zijn de biologische ouders de daders.

Er is veel onderzoek gedaan naar de vraag hoe kindermishandeling kan worden herkend en aangepakt. Sinds 2019 zijn artsen verplicht om bij een vermoeden van kindermishandeling contact te zoeken met Veilig Thuis (VT); er is een meldcode met een stappenplan.34 De meeste meldingen worden gedaan door politie (33,9%), ziekenhuisspecialisten (8,5%) en leraren (4,8%). Huisartsen melden relatief weinig (1,6%).56 Ook in andere Europese landen doen huisartsen weinig meldingen; de diagnose is niet altijd duidelijk en er is weinig vertrouwen in instellingen zoals VT.78 Blauwe plekken, botbreuken en lichamelijke verwaarlozing zijn heldere signalen, maar vaker zijn de symptomen vaag en verborgen. We vroegen ons af hoe huisartsen in Nederland in die situaties op de gedachte van kindermishandeling komen, wat zij vervolgens daarmee doen en welke hindernissen zij ervaren. En is er een verklaring voor het geringe aantal meldingen?

Methode

Ons onderzoek vond plaats in 2017-18. Via contacten binnen huisartsengroepen en via een huisartsopleiding nodigden we huisartsen verspreid over Nederland uit om in focusgroepen onder leiding van een moderator te praten over hoe zij kwetsbare kinderen in hun praktijk herkennen. Op die manier hoopten we spontane discussies te genereren over kindermishandeling en relevante informatie te verzamelen. Aan het onderzoek namen 26 huisartsen deel (16 vrouwen; gemiddelde ervaring als huisarts 16 jaar), verdeeld over 4 focusgroepen. De gesprekken, die minimaal 90 minuten duurden, werden opgenomen, getranscribeerd en in een interactief proces gecodeerd en thematisch geanalyseerd door 2 ervaren onderzoekers (ES en MW). Bij onduidelijkheid en coderingsverschillen overlegden ze tot overeenstemming was bereikt. Uit de inhoudelijke analyse kwamen 3 thema’s naar voren: ‘ontwikkeling van een vermoeden’, ‘wat zijn de vervolgstappen’ en ‘reflectie’.

Resultaten

In 3 van de 4 groepen kwam het gesprek spontaan op kindermishandeling, in 1 groep was daar een vraag van de moderator voor nodig. De deelnemers brachten 47 casussen in waar kindermishandeling speelde, 9 casussen waarin ze de diagnose hadden gemist en 4 waarin hun vermoeden onterecht bleek te zijn. We bespreken hierna de resultaten per thema en illustreren deze met 26 citaten [infographic].

Ontwikkeling van een vermoeden

Deelnemers noemden – naast bekende signalen zoals hematomen, vaginale mycose bij jonge meisjes, schoolverzuim en dergelijke – het pluis/niet-pluisgevoel als belangrijke trigger om beter te letten op aanwijzingen voor kindermishandeling (a, b). Ze worstelden regelmatig met de vraag of het echt om kindermishandeling ging of dat er eerder sprake was van een gebrek aan opvoedkundige kwaliteiten (c). In het laatste geval was het lastig de term ‘kindermishandeling’ te communiceren met ouders (d). Ook ervoeren deelnemers spanning tussen de eigen opvoedingsnormen en die van ouders, terwijl zij toch een besluit moesten nemen over bijvoorbeeld een melding (e). In dat wegingsproces speelde de context een belangrijke rol.

Vervolgstappen

De deelnemers deden pogingen om hun zorgen te bespreken met de ouders. Sommigen deden dat omzichtig, omwille van de relatie en om te voorkomen dat het gezin zou vertrekken uit de praktijk, anderen waren confronterender (f, g). Deelnemers overwogen of ze een melding moesten doen of juist de ouders gelegenheid moesten geven de situatie nog te verbeteren. Ze noemden ook het gevaar van het almaar opschuiven van grenzen omwille van een goede relatie met de ouders (h, i). Bij twijfel over het vermoeden van kindermishandeling werd de anamnese uitgebreid, het lichamelijk onderzoek grondiger gedaan en het dossier nog eens doorgenomen; sommigen deden een huisbezoek of drongen aan op een vervolg-afspraak voor een check-up. Ook werd regelmatig voor verdere diagnostiek verwezen naar een kinderarts of andere professional om de relatie met de ouders niet onder druk te zetten (j).

Deelnemers vertelden hoe zij de situatie van het kind probeerden te verbeteren door ouders hulp aan te bieden van opvoedkundigen, maatschappelijk werkers, schoolartsen of andere professionals die makkelijk bereikbaar waren (k, l). Het vertrouwen van patiënten in hun huisarts kon hier als positieve invloed worden ingezet (m). In het huisartsinformatiesysteem werden meestal alleen de afwijkende bevindingen genoteerd, zonder de term ‘kindermishandeling’ te noemen. Waarnemend huisartsen noteerden soms hun vermoeden in een apart overdrachtsdocument.

De deelnemende huisartsen meldden weinig aan VT (o). Soms gebruikten zij een mogelijke melding om ouders onder druk te zetten de situatie van hun kind te verbeteren (p). VT werd wel ingeschakeld bij lichamelijk geweld of seksueel misbruik. Er was waardering voor de mogelijkheid om VT anoniem om advies te vragen, maar verwarring over de procedure. Sommige deelnemers twijfelden aan de effectiviteit van VT omdat VT niet altijd handelde op de manier die ze verwachtten, vanwege teleurstellende ervaringen of vanwege het risico dat patiënten met onbekende bestemming uit de praktijk zouden vertrekken (q, r). De deelnemers benadrukten dat niet melden niet betekende dat er geen actie werd ondernomen (s).

Reflectie

De deelnemers meldden spontaan dat ze de gesprekken in de focusgroepen leerzaam en stimulerend vonden. Ze werden zich bewust van hun eigen tekortkomingen, leerden van elkaars aanpak en leerden hoe VT kan worden ingeschakeld. Ze reflecteerden op hun eigen gebrek aan aandacht voor kindermishandeling (t, u).

Als belemmeringen voor het herkennen van kindermishandeling noemden de deelnemers tijdgebrek en gebrek aan informatie over de bredere context, bijvoorbeeld vanuit school (v). Soms kenden zij de betreffende familie goed en waren ze geneigd hun niet-pluisgevoel te negeren of weg te kijken bij problemen omwille van de relatie (w, x).

In 2 groepen kwam gemiste casuïstiek ter sprake. De deelnemers betreurden dat zeer en beschouwden het als een aansporing tot bewustwording, maar wisten achteraf niet hoe ze die missers hadden kunnen voorkomen (y). De betreffende kinderen hadden er indertijd zelf niet over durven praten met hun huisarts.

Pas afgestudeerde huisartsen leken alerter te zijn op kindermishandeling en eerder bereid om te melden dan collega’s met meer ervaring (z).

Beschouwing

Kindermishandeling is een complexe diagnose omdat er zoveel onderling samenhangende factoren tegelijkertijd spelen en afgewogen moeten worden. Belangrijke aspecten die uit de focusgroepen naar voren kwamen, zijn het herkennen van mogelijke signalen, de rol van het niet-pluisgevoel, het bespreken van twijfels met de ouders, de rol van eigen normen en waarden bij de beoordeling van de opvoeding, het soms wegkijken vanwege de relatie met de ouders, het mogelijk te lang wachten met ingrijpen, de aarzeling om VT te benaderen en het tekort aan tijd en informatie. Het vertrouwen in VT was laag. Ook al werd er niet gemeld, er werd wel actie ondernomen om de situatie van het kind te verbeteren en te blijven volgen. De deelnemers hechtten grote waarde aan een goede arts-patiëntrelatie om zo ouders ertoe te bewegen hulp van buitenaf te aanvaarden.

Niet-pluisgevoel

Alle genoemde factoren worden ook in de internationale literatuur genoemd, behalve het niet-pluisgevoel.9 Dit intuïtieve gevoel lijkt met name waardevol in de vaak voorkomende situatie dat duidelijke aanwijzingen voor kindermishandeling ontbreken. Het niet-pluisgevoel, een gevoel dat er iets niet klopt in het verhaal van de ouders of in het gedrag van het kind, zet aan tot beter observeren, andere vragen en nauwkeuriger lichamelijk onderzoek.10 Het maakt de huisarts alerter op signalen van kindermishandeling en stimuleert een proces van analytische reflectie. De voorspellende waarde van het niet-pluisgevoel verdient nader onderzoek, bijvoorbeeld door hierover een vraag te stellen aan de dienstdoende huisarts na een consult met een minderjarig kind op de huisartsenpost.

Context en eigen normen

De wettelijke definitie van kindermishandeling houdt geen rekening met de context waarin de huisarts het moet herkennen.11 Daarbij spelen zowel diens eigen opvattingen een rol als de misschien wel goede bedoelingen van de ouders. Er is geen gouden standaard voor de diagnostiek; waar de een over kindermishandeling zou spreken aarzelt de ander, terwijl beiden wel degelijk tot een vorm van actie geneigd lijken.

Vertrouwen in Veilig Thuis

Er is een overvloed aan literatuur over kindermishandeling, ook Nederlandstalig,12 maar de rekbaarheid van het begrip ‘kindermishandeling’ en het lage vertrouwen in VT bevorderen de meldingsbereidheid van huisartsen niet. Het viel ons daarbij op dat nooit aan huisartsen zelf is gevraagd hoe het diagnostische proces verloopt, welke hindernissen zij ervaren en hoe zij zouden willen samenwerken met VT. De aanpak is top-down en lijkt uit te gaan van de -(twijfelachtige) aanname dat hoe meer informatie de overheid aanbiedt, hoe beter kindermishandeling wordt herkend.13 Er is echter weinig bewijs voor de premisse dat het afvinken van een lijst risicofactoren met bijbehorend stappenplan voldoende is.1415 Contact zoeken met VT bij een vermoeden van kindermishandeling is in Nederland verplicht. In Zweden bestaat die verplichting al langer en dat heeft nauwelijks effect gehad.8

Conclusie en aanbevelingen

De huisartsen in ons onderzoek waren zich ervan bewust dat de herkenning en aanpak van kindermishandeling beter kan (al leken pas afgestudeerde huisartsen zich bekwamer te voelen). Aan de expertise van VT leken ze niet te twijfelen, wel aan de samenwerking en aan de effecten die een melding kan hebben. Het wederzijds vertrouwen zou kunnen worden vergroot door in kleine regionale groepen van huisartsenpraktijken – inclusief POH’s-ggz-jeugd – nascholingen te organiseren met experts van de dichtstbijzijnde VT-organisatie en met als uitgangspunten de expertise en de eigen stijl van zorgverlening van huisartsen. Door goede samenwerking met VT kan de hulp aan kwetsbare kinderen verbeteren en kan men zicht houden op de vaak complexe situaties. Op grotere schaal zou een jaarlijks regionaal en interdisciplinair overleg tussen huisartsen, jeugdartsen, kinderartsen en medewerkers van het Centrum voor Jeugd en Gezin of van wijkteams georganiseerd kunnen worden om knelpunten in de signalering van kindermishandeling en de aanpak te bespreken.