Weg met de poortwachter!

‘Dokter, ik kom een verwijzing naar de Riagg halen. Mijn kind is op school getest en nu moet ze naar een kinderpsycholoog.’ ‘Ik heb bij het voetballen mijn enkel verzwikt en nu zegt onze masseur dat ik zo snel mogelijk fysiotherapie moet hebben. Ik heb al een afspraak gemaakt.’ ‘Bij de whiplash-vereniging hebben ze mij het adres gegeven van een neuroloog die gespecialiseerd is in whiplash. Daar wil ik naar toe.’ Ziedaar, een dagje poortwachteren. De huisartspoortwachter is niet meer wat hij geweest is. Dat komt door maatschappelijke ontwikkelingen, door geïnformeerde en mondiger patiënten en door het marktdenken bij de zorgverzekeraars. Patiënten hebben recht op een second opinion. Vroeger konden we nog gewoon weigeren een patiënt naar de specialist te verwijzen als we daar niet achter stonden. Maar nu? De poortwachtersfunctie is niet meer van deze tijd. Ooit waren wij huisartsen er trots op dat we als poortwachters medicalisering konden voorkomen en de kosten van de gezondheidszorg in de hand konden houden. Tegenwoordig gaat het anders. Verwijzingen zijn formaliteiten. Zeker, soms kan een informatief gesprek een gewenste verwijzing nog terugdraaien, maar als het er op aankomt, heeft de huisarts weinig in te brengen aan de poort. We schrijven briefjes voor de logopediste en ondertekenen taxibriefjes. Patiënten gaan zonder verwijzing naar de fysiotherapeut en de verwijskaarten worden achteraf geregeld. Terwijl het draagvlak voor de huisarts als poortwachter bij onze patiënten gestaag afbrokkelt, doen specialisten er juist steeds meer een beroep op. ‘De assistente van de oogarts zei dat als de huisarts belt, ik eerder terecht kan.’

Wat levert het poortwachtersgedoe op? Geen beperking van kosten en ook niet minder medicalisering. De explosieve groei van CT- en MRI-scans hebben we niet tegen kunnen houden. Zonder enige medische noodzaak gaan bijna alle zwangeren toch onder de echo. Medicalisering is een basiskenmerk van onze samenleving geworden.1 De poortwachtersrol levert ons alleen ergernis, discussies in de spreekkamer en ontevreden patiënten op. Van de zorgverzekeraars hoeft het ook al niet meer. Zorg-verzekeraars Nederland (ZN) stelt zelfs voor de exclusieve poortwachtersrol van de huisarts los te laten.2 Argumenten zijn de toenemende werkdruk bij huisartsen en het maatschappelijk draagvlak. Het rapport geeft voorbeelden van ‘alternatieve poortwachters’. De schoolarts of praktijkverpleegkundige verwijst rechtstreeks naar de logopedist, fysiotherapeut of psychotherapeut en bedrijfsartsen verwijzen naar tweedelijns deskundigheid voor diagnostiek, consultatie en behandeling.

Is er nog leven voor de Nederlandse huisarts na het beëindigen van de gedwongen winkelnering? Jazeker, en nog een leuker leven ook! Het NIVEL heeft onderzoek gedaan in verschillende Europese landen.3 In België, Duitsland en Zwitserland, waar de huis-arts geen poortwachtersfunctie heeft, gaan patiënten met een meer gerichte vraagstelling en positievere verwachtingen naar de huisarts. Ze verwachten – en krijgen – goede hulp van hun huis-arts die ze immers zelf hebben uitgezocht. De huisartsen kennen hun patiënten zelfs beter dan in de poortwachterslanden Nederland, Groot-Brittannië en Spanje. Het ontbreken van de poortwachtersfunctie is goed voor de huisarts-patiëntrelatie. Niettemin pleiten Assendelft et al. in hun reactie namens het NHG op dit NIVEL-onderzoek voor bedachtzaamheid.4 Wat dan de (beoogde) voordelen van de poortwachtersrol tegenwoordig (nog) zijn, maken ze helaas niet duidelijk. Grote verschuivingen in de zorgconsumptie zijn er na het afschaffen van de gatekeeper in een HMO niet gevonden.5 De kosten van de gezondheidszorg worden voor het grootste deel door de welvaart bepaald en helemaal niet door de aan- of afwezigheid van poortwachters in de zorg.6 Laten wij dus voortaan alleen nog onze eigen poort bewaken en laten andere zorgverleners hetzelfde doen met hún poort. De assistente van de oogarts kan best zelf triage toepassen en ook fysiotherapeuten kunnen wel zelf uitmaken wie ze kunnen behandelen.

De meeste mensen hebben veel vertrouwen in hun huisarts en raadplegen hem of haar maar al te graag om een generalistische behandeling of deskundig advies te krijgen, inclusief voorlichting over mogelijkheden en onmogelijkheden in de gezondheidszorg. Wij danken onze uitstekende ‘marktpositie’ aan onze deskundigheid en onze positie dicht bij de mensen. Die poortwachtersrol hebben we helemaal niet nodig, sterker nog, die ondermijnt onze positie. Weg ermee.