Achtergrond Acetylsalicylzuur alleen geeft ongeveer 20% relatieve risicoreductie van hart- en vaatziekten. Met name bij hoogrisicogroepen zou een grotere risicoreductie uiteraard welkom zijn. Combineren van plaatjesaggregatieremmers is een manier om dit doel te bereiken. Door het verschillende werkingsmechanisme zijn de remmende effecten van de bloedplaatjesaggregatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel additief. Helaas neemt bij een toenemende mate van plaatjesaggregatieremming ook het bloedingsrisico toe. In deze meta-analyse wordt combinatiebehandeling vergeleken met acetylsalicylzuur alleen. Methode De onderzoekers selecteerden voor deze meta-analyse gerandomiseerde, gecontroleerde trials, waarin het effect van acetylsalicylzuur in combinatie met clopidogrel werd vergeleken met acetylsalicylzuur alleen, bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten. De gemeten uitkomsten zijn: mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, onstabiele angina pectoris, hartfalen, revascularisatie, bloedingen en ‘alle bijwerkingen’. Twee onderzoeken voldeden aan de selectiecriteria: CURE 2001 en CHARISMA 2006. In het eerste werden 12.562 patiënten geïncludeerd met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie. In het tweede 15.603 patiënten met een hoog cardiovasculair risico door een hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis of door een ongunstig risicoprofiel. Resultaten In de CURE-groep werden in 9 maanden behandeltijd per 1000 patiënten 43 trombotische events voorkomen en 10 ernstige bloedingen veroorzaakt. In de CHARISMA-populatie werden in 28 maanden behandeltijd per 1000 patiënten respectievelijk 5 trombotische events voorkomen en 3 ernstige bloedingen veroorzaakt. De balans tussen antitrombotische effecten en bloedingen was dus aanzienlijk gunstiger bij de patiënten in het CURE-onderzoek. Conclusie Op basis van deze meta-analyse adviseren de auteurs om de combinatie van clopidogrel en acetylsalicylzuur voor te schrijven na een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie voor een beperkte periode van bijvoorbeeld een jaar. Bij de hoogrisicopatiënten van wie het risico bepaald wordt door ongunstige risicofactoren, waaronder een hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis, is de toegevoegde waarde van de combinatiebehandeling ten opzichte van acetylsalicylzuur alleen gering. Commentaar Een meta-analyse van de subgroepen in de twee bestudeerde onderzoeken zou interessant zijn geweest maar was helaas niet mogelijk. Van het CURE-onderzoek waren weliswaar heel wat subgroepanalyses voor handen, maar dit gold niet voor het Charisma-onderzoek. Sanofi-Aventis, de eigenaar van de CHARISMA data-set, gaf geen toestemming om de originele data-set te gebruiken voor aanvullende analyses.
Commentaar
Het verschil in effectiviteit van aan acetylsalicylzuur toegevoegd clopidogrel tussen de twee onderzoeken kan worden verklaard doordat patiënten met een acuut coronair syndroom, zoals in het CURE-onderzoek, een zeer hoog risico hebben op uitbreiding of herhaling van hun trombotische coronaire aandoening. Patiënten met een ongunstig risicoprofiel, zoals in het CHARISMA-onderzoek, hebben ook een hoog risico maar toch veel minder hoog dan de patiënten in de CURE-groep met een acuut coronair syndroom. De algemene regel luidt: hoe hoger het basisrisico van de patiënt(engroep) hoe groter de absolute risicoreductie die door een interventie met een bepaalde relatieve risicoreductie kan worden bereikt. Patiënten met een acuut coronair syndroom hebben zo’n hoog basisrisico dat ook een interventie met een bescheiden relatieve risicoreductie in absolute termen zinvol is. In het verlengde van bovenstaande geldt ook: hoe hoger het risico op een trombotisch ‘event’ hoe gunstiger de balans tussen antitrombotisch effect en bloedingsrisico. Het is van belang om te beseffen dat het tromboserisico theoretisch het hoogste is bij duidelijke endotheelschade en dat is in de acute fase na een ‘event’, zoals acuut coronair syndroom, ballondilatatie, en stentplaatsing. Naarmate de tijd verstrijkt gedurende de behandelingsperiode met plaatjesaggregatieremming zal de balans tussen het aantal voorkomen trombotische ‘events’ en het aantal als bijwerking veroorzaakte bloedingen dus verschuiven in ongunstige richting want endotheelschade geneest waardoor het tromboserisico daalt, maar het bloedingsrisico blijft even groot. Een meta-analyse met als uitkomst de balans tussen antitrombotisch effect en bloedingsrisico naar behandelduur zou zeer welkom zijn. Op grond daarvan kan men wellicht de optimale behandelduur met toegevoegd clopidogrel bij de verschillende indicaties bepalen. Diverse andere indicaties voor behandeling met een combinatie van plaatjesaggregatieremmers zijn in deze Cochrane-review buiten beschouwing gebleven, zoals bijvoorbeeld stentplaatsing met tientallen verschillende soorten (drug eluting) stents, coronaire-bypass chirurgie, myocardinfarct en CVA. Ook andere trombocytenaggregatieremmers, zoals dipyridamol, abciximab, eptifibatide en tirofiban zijn niet aan bod gekomen. Tot slot moet opgemerkt worden dat de meerwaarde van deze Cochrane-review op zichzelf twijfelachtig is. De onderzoekers hebben slechts resultaten van twee trials gecombineerd en data over subgroepen waren niet voldoende beschikbaar. De conclusie is feitelijk gebaseerd op de conclusies uit de twee afzonderlijke trials en de meta-analyse voegt zeer weinig toe.
Edmond Walma
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
