Niet-chirurgische behandelingen worden aanbevolen als initiële behandeling voor patiënten met intermitterende symptomen bij milde tot matige CTS, zonder tekenen van denervatie (spierzwakte met atrofie) of als zij geen operatie kunnen ondergaan. Niet-chirurgische behandeling omvat een afwachtend beleid met voorlichting en adviezen of ingrepen zoals polsspalken, tapen van de pols en injecties in het carpale kanaal. 1 Spalken is een gebruikelijke eerstelijnsinterventie voor mensen met minder ernstige symptomen en voor degenen die geen invasieve behandelingsopties willen, al is de effectiviteit nog steeds onduidelijk. 1 De NHG-Standaard Hand- en polsklachten adviseert, eventueel met behulp van de keuzekaart CTS (zie Thuisarts.nl), om de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties met de patiënt te bespreken en tot gezamenlijke besluitvorming te komen. 2 De recente cochranereview had tot doel de voor- en nadelen van spalken te vergelijken met geen behandeling of andere soorten niet-chirurgische behandelingen bij mensen met CTS. 1 De primaire uitkomstmaat betrof de ernst van de CTS-symptomen: Symptom Severity Score (SSS) gemeten met de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) en de secundaire uitkomstmaten betroffen: handfunctie (BCTQ Functional Status Score (FSS)), algehele verbetering van klachten, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQol) gemeten met EQ-5D-5L of Health Assessment Questionnaire, bijwerkingen en verwijzing naar de chirurg.
In de cochranereview werden in totaal 29 RCT’s (1937 deelnemers, 2362 polsen) geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers per RCT was tussen de 42 en 60 jaar en de gemiddelde duur van CTS-symptomen was 7 weken tot 5 jaar. Acht RCT’s (523 polsen) vergeleken spalken met geen actieve interventie, 20 RCT’s vergeleken spalken met een andere niet-chirurgische ingreep (1624 polsen) en 3 RCT’s vergeleken verschillende spalkregimes (bijvoorbeeld alleen 's nachts versus voltijds, 224 polsen). In het algemeen vertoonden de onderzoeken een hoog risico op bias voor 1 of meer domeinen, waaronder het ontbreken van blindering van de interventie (alle RCT’s) en het ontbreken van informatie over randomisatie of het blinderen van de toewijzing (23 RCT’s).
Spalken vergeleken met geen actieve interventie
Wanneer spalken wordt vergeleken met geen actieve behandeling, dan levert spalken op korte termijn (< 3 maanden) weinig of geen verbetering van de symptomen op [tabel]. De gemiddelde BCTQ SSS (schaal 1 tot 5, hoger is slechter; Minimaal Klinisch Relevant Verschil (MCID) 1 punt) was gemiddeld 0,37 punten lager met spalken (95%-BI -0,82 tot 0,08; 6 onderzoeken, 306 deelnemers; lage zekerheid). Het uitsluiten van onderzoeken met een hoog of onduidelijk risico op bias ondersteunde de conclusie van geen belangrijk effect (gemiddeld verschil 0,01 punten slechter met spalk; 95%-BI -0,20 tot 0,22; 3 onderzoeken, 124 deelnemers). Op de lange termijn (> 3 maanden) is er onzekerheid over het effect van spalken op symptomen (gemiddelde BCTQ SSS -0,64 met spalken; 95%-BI -1,2 tot -0,08; 2 onderzoeken, 144 deelnemers; zeer lage zekerheid).
Spalken verbetert de handfunctie waarschijnlijk niet op korte termijn en mogelijk niet op de lange termijn. Op korte termijn was de gemiddelde BCTQ Functional Status Scale (FSS) (1 tot 5, hoger is slechter; MCID 0,7 punten) 0,24 punten lager (95%-BI -0,44 tot -0,03; 6 onderzoeken, 306 deelnemers; matige zekerheid) met spalken. Op de lange termijn was de gemiddelde BCTQ FSS 0,25 punten lager (95%-BI -0,68 tot 0,18; 1 onderzoek, 34 deelnemers; lage zekerheid) met spalken.
Nachtelijk spalken kan resulteren in een hoger aantal patiënten dat aangeeft dat de klachten zijn verbeterd op korte termijn dan na geen actieve behandeling (relatief risico (RR) 3,86; 95%-BI 2,29 tot 6,51; 1 onderzoek, 80 deelnemers; number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) 2; 95%-BI 2 tot 2; lage zekerheid). Het is onzeker of spalken de verwijzing naar de chirurgen vermindert, RR 0,47 (95%-BI 0,14 tot 1,58; 3 onderzoeken, 243 deelnemers; zeer lage zekerheid). Geen van de onderzoeken rapporteerde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
Spalken versus andere niet-chirurgische interventies
Spalken biedt waarschijnlijk geen voordelen in vergelijking met of in combinatie met andere niet-chirurgische interventies [tabel].
Duur spalkbehandeling
Spalken gedurende 12 weken is misschien niet beter dan 6 weken, maar 6 maanden spalken kan wel beter zijn dan 6 weken spalken voor het verbeteren van symptomen en functie (lage zekerheid) [tabel].
Bijwerkingen spalken
Eén onderzoek (lage zekerheid) suggereerde dat spalken mogelijk meer bijwerkingen veroorzaakt dan geen actieve behandeling (zoals ongemak bij dragen, zwelling van hand/vingers, tijdelijke tintelingen bij afdoen spalk of moeite met inslapen), welke van voorbijgaande aard waren. Zeven van de 40 deelnemers (18%) meldden nadelige effecten in de spalkgroep en 0 van de 40 deelnemers (0%) in de groep zonder actieve behandeling (RR 15, 95%-BI 0,9 tot 254; 1 studie, 80 deelnemers).
Beschouwing
In de NHG-Standaard wordt een afwachtend beleid geadviseerd voor patiënten met CTS als de pijnklachten en/of beperkingen mild tot matig zijn en niet langer dan enkele weken bestaan, in verband met de kans op spontaan herstel. 2 De onderzoekspopulatie in de cochranereview betrof mensen met milde tot matige CTS, gediagnostiseerd middels elektroneuromyografie (ENMG), met minimaal 3 maanden symptomen. De meeste geïncludeerde onderzoeken zijn uitgevoerd in een ziekenhuis.
De auteurs concluderen op basis van deze herziene review dat er onvoldoende bewijs is om te concluderen dat spalken gunstig is voor mensen met milde tot matige CTS. Hoewel het erop lijkt dat spalken de symptomen niet verergert of tot bijwerkingen leidt, levert spalken weinig tot geen klinisch voordeel op voor CTS-symptomen en handfunctie, vooral niet op de korte termijn (korter dan 3 maanden). Nachtelijk spalken heeft in vergelijking met geen behandeling op korte termijn een grotere kans op een hogere algehele verbetering (lage zekerheid).
Aangezien spalken een relatief goedkope ingreep is zonder plausibele schade op de lange termijn, kunnen kleine effecten het gebruik ervan rechtvaardigen, vooral bij zwangeren of patiënten met comorbiditeit of wanneer patiënten niet geïnteresseerd zijn in een operatie of injecties. In de cochranereview werden comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, reumatoïde artritis, schildklierziekten en andere aandoeningen of interventies (onder andere eerdere CTS-chirurgie) uitgesloten. De meeste van de geïncludeerde onderzoeken rapporteerden zwangerschap als exclusiecriterium.
Conclusie
Op basis van de conclusie in deze herziene cochranereview kan het advies zoals beschreven in de NHG-Standaard Hand- en polsklachten – om de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties met de patiënt te bespreken en tot gezamenlijke besluitvorming te komen – worden gehandhaafd, vooral wanneer patiënten niet open staan voor een behandeling.
|
Risico met spalken BCTQ SSS Effectgrootte* [BI-95%] en GRADE-beoordeling |
Risico met spalken BCTQ FSS Effectgrootte [BI-95%] en GRADE-beoordeling |
||
|---|---|---|---|
| Spalken vergeleken met geen actieve behandeling (8 onderzoeken) | |||
| Korte termijn (< 3 maanden) |
-0,37 [-0,82 tot 0,08] Bewijs met lage zekerheid |
-0,24 [-0,44 tot -0,03] Bewijs met matige zekerheid |
|
| Lange termijn (> 3 maanden) |
-0,64 [-1,2 tot -0,08] Bewijs met zeer lage zekerheid |
-0,25 [-0,68 tot 0,18] Bewijs met lage zekerheid |
|
| Spalken vergeleken met andere niet-chirurgische behandeling (20 onderzoeken) | |||
| Corticosteroïdeninjecties | Korte termijn (< 3 maanden) |
0,38 [0,08 tot 0,68] Bewijs met matige zekerheid |
0,16 [-0,04 tot 0,36] Bewijs met lage zekerheid |
| Lange termijn (> 3 maanden) |
0,09 [-0,66 tot 0,83] Bewijs met matige zekerheid |
0,33 [-0,40 tot 1,06] Bewijs met zeer lage zekerheid |
|
| Corticosteroïden oraal | Korte termijn (< 3 maanden) |
0,25 [-0,03 tot 0,53] Bewijs met lage zekerheid |
0,12 [-0,06 tot 0,30] Bewijs met lage zekerheid |
| Spalken met corticosteroïdeninjecties versus corticosteroïdeninjecties | Korte termijn (< 3 maanden) |
-0,17 [-0,43 tot 0,09] Bewijs met lage zekerheid |
-0,05 [-0,28 tot 0,18] Bewijs met lage zekerheid |
| Oefentherapie | Korte termijn (< 3 maanden) |
0,12 [-0,38 tot 0,62] Bewijs met lage zekerheid |
0,30 [-0,11 tot 0,71] Bewijs met lage zekerheid |
| Kinesiotape | Korte termijn (< 3 maanden) |
0,49 [-0,05 tot 1,03] Bewijs met lage zekerheid |
0,11 [-0,54 tot 0,75] Bewijs met lage zekerheid |
| Rigide tape | Korte termijn (< 3 maanden) |
1,05 [0,58 tot 1,52] Bewijs met lage zekerheid |
0,87 [0,48 tot 1,26] Bewijs met lage zekerheid |
| Bloedplaatjes rijk plasma | Korte termijn (< 3 maanden) |
0,21 [0,01 tot 0,41] Bewijs met lage zekerheid |
0,35 [0,16 tot 0,54] Bewijs met lage zekerheid |
| Lange termijn (> 3 maanden) |
0,18 [0,01 tot 0,35] Bewijs met lage zekerheid |
0,32 [0,12 tot 0,52] Bewijs met lage zekerheid |
|
| Extracorporale Shockwave Therapie | Korte termijn (< 3 maanden) |
-0,10 [-0,40 tot 0,20] Bewijs met matige zekerheid |
-0,10 [-0,44 tot 0,24] Bewijs met matige zekerheid |
| Revalidatie | Korte termijn (< 3 maanden) |
0,01 [-0,61 tot 0,63] Bewijs met lage zekerheid |
-0,08 [-0,67 tot 0,51] Bewijs met lage zekerheid |
| Duur spalkbehandeling (3 onderzoeken) | |||
| 6 weken versus 12 weken | Korte termijn (< 3 maanden) |
-0,18 [-0,62 tot 0,26] Bewijs met lage zekerheid |
0,05 [-0,39 tot 0,49] Bewijs met lage zekerheid |
| 6 weken versus 6 maanden | Lange termijn (> 3 maanden) |
1,30 [0,81 tot 1,79] Bewijs met lage zekerheid |
2,30 [1,44 tot 3,16] Bewijs met lage zekerheid |
| Nachtelijk spalken versus fulltime | Korte termijn (< 3 maanden) |
-0,21 [-0,83 tot 0,41] Bewijs met lage zekerheid |
-0,21 [-0,87 tot 0,45] Bewijs met zeer lage zekerheid |
(*) Categorie van 0,2-0,5 kan worden beschouwd als een ‘kleine’ effectgrootte, 0,5-0,8 vertegenwoordigt een ‘matige’ effectgrootte en 0,8 of groter een ‘grote’ effectgrootte.
- BCTQ = Boston Carpal Tunnel Questionnaire (schaal 1 tot 5, hoger is slechter)
- SSS = Symptom Severity Score
- FSS = Functional Status Score
- BI = Betrouwbaarheidsinterval
Literatuur
- 1.↲↲↲Karjalainen TV, Lusa V, Page MJ, O’Connor D, Massy-Westropp N, Peters SE. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD010003.
- 2.↲↲NHG-werkgroep Hand- en polsklachten. NHG-Standaard Hand- en polsklachten. Richtlijnen.nhg.org/standaarden/hand-en-polsklachten. Utrecht: NHG, 2021. Geraadpleegd op 1 september 2023.
Reacties (2)
We hebben in de regio een therapeut die ‘zweert’ bij zijn echografische hydrodissectie bij het CTS. Wat zijn jullie ervaringen / evidence?
- Login om te reageren
Namens de auteurs:
De reactie op ons artikel wordt zeer gewaardeerd. U geeft aan dat een therapeut in uw regio ‘zweert’ bij echografische hydrodissectie bij het CTS. Hydrodissectie kan de ingesloten mediane zenuw uit het omringende weefsel bevrijden door een effect van vloeistof-onder-kracht uit te oefenen, om zo de bloedstroom te bevorderen en zenuwcompressieletsel te verlichten.[1] Tevens geeft u aan dat de therapeut in uw regio de voorkeur heeft voor een echografische benadering. Uit uw vraag kan ik helaas niet opmaken voor welk medicament (corticosteroïden, dextrose in water, bloedplaatjes rijk plasma, hyaluronzuur, hyaluronidase) de therapeut tijdens de hydrodissectie de voorkeur heeft. In de huidige NHG-standaard hand- en polsklachten zijn alleen corticosteroïdinjecties beschreven als medicamenteuze injectie bij CTS.[2] Om antwoord te kunnen geven op uw vraag refereren we graag naar een systematische review en meta-analyse van Lam et al., die data rapporteert over echogeleide interventies voor CTS.[1] De auteurs concluderen dat echografische corticosteroïdinjecties beter presteerden dan niet-echogeleide corticosteroïdinjecties en dat hogere dosis corticosteroïden beter presteerde dan een lagere dosis corticosteroïden. In de beoordeelde onderzoeken werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd en meerdere onderzoeken vertoonde methodologische tekortkomingen, risico’s op bias en heterogene resultaten.[1]
Ervan uitgaande dat de therapeut bevoegd, onderlegt en bekwaam is in het uitvoeren van echografische corticosteroïdinjecties, zien wij geen redenen om (na gezamenlijke besluitvorming) van deze behandeling af te zien bij patiënten met CTS klachten.
Patrick Krastman
Martijn Buijs
Jos Runhaar
LITERATUUR
1. Lam KHS, Wu YT, Reeves KD, Galluccio F, Allam AES, Peng PWH. Ultrasound-Guided Interventions for Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analyses. Diagnostics. 2023 Mar 16;13(6):1138. doi: 10.3390/diagnostics13061138.
2. NHG-werkgroep Hand en polsklachten. NHG-Standaard Hand en polsklachten. Richtlijnen.nhg.org/standaarden/hand-en-polsklachten. Utrecht: NHG, 2021. Geraadpleegd op 1 september 2023.
- Login om te reageren
