Welke ICPC-codes wil de huisarts automatisch aan de probleemlijst toevoegen?

Inleiding

De roep om over relevante medische informatie te kunnen beschikken, wordt groter nu elektronische communicatie naar bijvoorbeeld doktersposten dichterbij komt.12 Relevante medische informatie bestaat uit een actuele medicatielijst en eventuele gegevens over recente contacten, maar in ieder geval uit een overzichtelijke, volledige, actuele en betrouwbare probleemlijst. Deze geeft een overzicht van de klinisch relevante problemen en waarschuwt bovendien – als de problemen gecodeerd zijn ingebracht – voor de medicatiebewaking bij allergieën, interacties en contra-indicaties.3 De jongste NHG-richtlijn voor het inrichten van het EMD brengt de problemen van de probleemlijst onder in de episodelijst als ‘episodes met bijzondere attentiewaarde’; de inhoud blijft echter hetzelfde.4 Het blijkt voor huisartsen vaak moeilijk om de probleemlijst actueel te houden. Meestal controleert de huisarts de probleemlijst op volledigheid bij vaste gebeurtenissen, bijvoorbeeld bij verwijzing van de patiënt naar de tweede lijn. Dat probleemlijsten nogal eens onvolledig zijn bleek uit onderzoek onder huisartsen die registreren voor het Registratienetwerk Groningen (RNG). Een kwart van de kwaadaardige en de klassiek chronische aandoeningen die elders in het medisch dossier waren geregistreerd, ontbrak op de probleemlijst.5 Automatisering zou bij het actueel en volledig houden van de probleemlijst de helpende hand moeten bieden. De software zou de problemen moeten signaleren die elders in het HIS geregistreerd staan en die op de pro­bleemlijst thuishoren. Eerder onderzoek toonde al aan dat een systematische zoekprocedure in de medische registratie naar een aantal aandoeningen die voor plaatsing op de probleemlijst in aanmerking komen, zinvolle resultaten oplevert.6,7 Een goede selectie van de problemen kan alleen plaatsvinden wanneer de dia­gnosen geco­deerd zijn ingebracht. De aanwezigheid van bepaalde, gedefini­eerde ICPC-codes elders in het medisch dossier moet kunnen leiden tot het automatisch plaatsen van deze ICPC-codes op de probleemlijst. Alleen al om de overzichtelijkheid te bevorderen is het van belang dat alleen klinisch relevante problemen op de probleemlijst komen. In een eerder onderzoek maakten 17 huisartsen, die allen registreren voor het RNG, op theoretische gronden een selectie van ICPC-codes die op de probleemlijst thuishoren en die geschikt zijn om de probleemlijst mee aan te passen.8 Sommige ICPC-codes zijn ongeschikt voor een automatische probleemlijstaanpassing. Een voorbeeld hiervan is L99 (overige aandoeningen van het bewegingsapparaat); slechts een deel van de aandoeningen die onder deze ICPC-code vallen hoort op de probleemlijst thuis en een ander deel juist niet. In het genoemde onderzoek merkten de huisartsen meerdere malen op dat de ernst en de precieze aard van de aandoening niet valt af te lezen aan de ICPC-code. Codering van de medische problemen leidt aan één kant tot herkenbaarheid in het EMD, maar aan de andere kant onherroepelijk tot informatieverlies. Daarom blijft het altijd nodig dat de huisarts de automatische plaatsing controleert. De controle op plaatsing is ook nodig om de validiteit van de problemen op de probleemlijst te garanderen: een check dat deze problemen ook inderdaad bij de patiënt aanwezig zijn. Er kunnen immers ook fouten zijn gemaakt bij de registratie en codering. Wij hebben de op theoretische gronden geselecteerde ICPC-codes uit het eerdergenoemde onderzoek op hun praktische bruikbaarheid getest. Onze vraagstelling luidde:

• Hoe vaak voegen huisartsen de op theoretische gronden geselecteerde ICPC-codes ook daadwerkelijk toe aan de pro­bleemlijst?
• Waarom besluiten huisartsen om bepaalde codes niet toe te voegen?
• Welke codes vindt de huisarts in voldoende mate, dat wil zeggen in meer dan de helft van de gevallen, geschikt om aan de probleemlijst toe te voegen waarmee ze in aanmerking komen voor plaatsing op de probleemlijst?

Methode

Zestien van de 17 RNG-huisartsen die de oorspronkelijk ICPC-codes op theoretische gronden selecteerden, toetsten deze op hun praktische bruikbaarheid. Aan deze lijst van 122 ICPC-codes voegden we nog 7 ICPC-codes toe die volgens RNG-afspraken op de probleemlijst moesten worden geplaatst (tabel 1).

In de praktijken werd een softwareprogramma geïnstalleerd. Het eerste deel van dit programma zocht in het medisch dossier alle ICPC-codes van de samengestelde lijst op in probleemlijst, episodes en indicaties van medicatie, en plaatste deze in een database. In geval van zwangerschap (W78) werd in de probleemlijst gezocht op W90 (partus). Wanneer meer dan tweemaal de code R78 (bronchitis) voorkwam, werd in de probleemlijst gezocht op R91, R95 en R96 (chronische bronchitis, COPD, astma). Het tweede deel van het programma presenteerde de ICPC-codes van deze problemen uit de samengestelde lijst wanneer ze op de probleemlijst ontbraken per patiënt één voor één aan de huisartsen, samen met de relevante delen uit het medisch dossier van de betreffende patiënt. Bij elke ICPC-code moest de huisarts aangeven of de betreffende code bij deze patiënt aan de probleemlijst moest worden toegevoegd. Als de huisarts daarvoor koos, dan voerde het programma deze opdracht uit. Als de code niet op de probleemlijst geplaatst moest worden, dan werd naar de reden gevraagd: ‘niet waard op de probleemlijst te plaatsen’, ‘niet meer actueel’, ‘al op de probleemlijst in de vorm van een andere ICPC-code’, ‘ICPC verkeerd’ of ‘episode verkeerd (= ten onrechte niet gewijzigd)’. We schreven de antwoorden weg in dezelfde database.

Resultaten

De gezochte 129 ICPC-codes kwamen bij het totale aantal van 26.168 patiënten vóór de aanpassingsprocedure 33.338 maal op de probleemlijsten voor, na deze procedure 39.539 maal. Dit betekent een stijging van 18%. Wat betreft de gezochte ICPC-codes van de elders in het medisch dossier gevonden en op de probleemlijst ontbrekende 15.243 problemen, werd 41% daadwerkelijk aan de probleemlijst toegevoegd. Dit percentage varieerde per arts van 25-63%. De overwegingen om een probleem niet toe te voegen hingen vooral samen met de ICPC-code van het probleem (tabel 2). De meest voorkomende reden – 33% van het totaal aantal gevallen – om medische problemen niet toe te voegen was dat het probleem ‘niet actueel’ was. Chronisch alcoholgebruik (P15), migraine (N89), urineweginfecties (U71), spastisch colon (D93), urolithiasis (U95), spontane abortus (W82), jicht (T92) en osteoporose (L95) scoorden hoog in deze categorie. In 26% van de gevallen vonden de huisartsen dat het probleem het ‘niet waard’ was om op de probleemlijst te plaatsen. Ze merkten presbyacusis (P84) in 60% van de gevallen als zodanig aan! Maar ook aangeboren afwijkingen van het bewegingsapparaat (L82), myomen (X78), allergische reacties (A12), geneesmiddelbijwerkingen (A85), hooikoorts (R97) en kuitvenetrombose (K94) vonden ze in meer dan 40% niet waard om opgenomen te worden. In 16% van de gevallen gaven de huisartsen aan dat het probleem al op de probleemlijst was beschreven, maar onder een andere code. Dat was vaak het geval bij cardiovasculaire problematiek (chronisch ischemisch hartlijden (K76), angina pectoris (k74), hartfalen (K77) en TIA (K89)) en ook bij psychische problematiek (depressie (P76) en angststoornissen (K74)). Er was in 23% van de gevallen sprake van een registratiefout: in 22% ging het om een verkeerde ICPC-code, in 1% om een fout in de episodeconstructie. Tussen het moment van het opzoeken en het beoordelen van de ontbrekende ICPC-codes waren een aantal codes inmiddels al toegevoegd aan de probleemlijst. Het ging hierbij om 1% van de niet-toegevoegde ICPC-codes. Om de vraag te kunnen beantwoorden hoeveel problemen men de moeite waard vond om op de probleemlijst te plaatsen, lieten we alle redenen om de problemen niet toe te voegen behalve ‘niet waard’ buiten de berekening. Het resultaat is dan als volgt: van de 129 codes van de eerder op theoretische gronden vastgestelde lijst voegden de 16 huisartsen er 104 in meer dan de helft van de gevallen aan de probleemlijst toe en 57 in meer dan 90%! Er vielen dus 25 codes af: 16 codes omdat ze te weinig voorkwamen om tot een oordeel te kunnen komen; 9 omdat ze in minder dan de helft van de gevallen niet werden opgenomen (tabel 3).

Beschouwing

Het doel van dit onderzoek was de bruikbaarheid te testen van een eerdere selectie van 129 ICPC-codes van aandoeningen die op de pro­bleemlijst thuishoren en geschikt zijn om de probleemlijst mee aan te vullen. De oorspronkelijke lijst van ICPC-codes voldoet – op enkele codes na – goed in de completering van de probleemlijst. Wel moeten huisartsen in elk individueel geval bekijken of het probleem nog actueel is, of zij geen registratiefout hebben gemaakt en of het probleem onder een andere ICPC-code al op de probleemlijst aanwezig is. Van de zestien codes die te weinig voorkwamen om een oordeel te kunnen vellen, zijn er elf ernstige aandoeningen die in de theoretische beoordeling in de groep ‘behoort in elk geval op de probleemlijst’ ondergebracht werden (tabel 4). Op grond daarvan zouden ze toch gebruikt moeten worden voor de aanpassing van de probleemlijst. Uit dit onderzoek blijkt dat de huisartsen minder dan de helft van de gevonden ontbrekende problemen met een ICPC-code op grond van de theoretische selectie aan de probleemlijst toevoegden. In het overgrote deel van de gevallen had het niet toekennen geen verband met de waardering van de relevantie van het probleem. Zo vonden de huisartsen veel niet-actuele problemen, vermoedelijk doordat de registratie in de RNG-praktijken teruggaat tot 1989-1993. Vaak kozen zij er in zo’n geval voor het probleem helemaal niet meer, in plaats van als ‘blind’ probleem toe te voegen. Daarnaast bleken er registratiefouten te zijn gemaakt en kwamen problemen al voor op de probleemlijst onder een andere ICPC-code.

Conclusie

Dit onderzoek laat zien dat het overzicht van relevante medische informatie in de vorm van een probleemlijst geen eenvoudige zaak is: de actualiteit, de volledigheid, de relevantie en de betrouwbaarheid van de problemen die op de probleemlijst staan, verdienen voortdurende aandacht. Geautomatiseerde bijwerking van de probleemlijst kan daaraan een bijdrage leveren. Dit zal echter steeds een halfautomatische procedure dienen te zijn omdat de huisarts elk individueel geval op zijn relevantie moet beoordelen. De hier beschreven methode is uitgetest op praktijken die al jaren registreren voor het RNG. Dat vormt een zekere garantie voor de volledigheid van de werkblad- en medicatieregistratie. Het betekent ook dat de resultaten van deze methode niet zonder meer geldig hoeven te zijn voor andere praktijken. Voorwaarde is dat de medische informatie ICPC-gecodeerd is ingebracht. In diverse HIS’sen is of wordt momenteel al de mogelijkheid ingebouwd van aanpassing van de probleemlijst getriggerd door een geregistreerde ICPC-code. Het feit dat dezelfde huisartsen die de lijst van 129 ICPC-codes hebben opgesteld ook de praktijktest met deze lijst hebben gedaan, is mogelijk van invloed geweest op de resultaten van dit onderzoek. Omdat er tot nu toe binnen het RNG, behalve de eerdergenoemde afspraken, geen afspraken zijn gemaakt over de invulling van de probleemlijst, zal deze invloed dus zeer gering zijn. Onlangs werd in dit tijdschrift een andere methode besproken om de probleemlijsten aan te passen; dit gebeurde voor vijf chronische aandoeningen.7 Ook hier bleken niet alle gevonden aandoeningen aan de probleemlijst te worden toegevoegd. Wel leidde de aanpassingsprocedure van de probleemlijst tot een veel drastischer resultaat: een verhoging van 173-209% tegenover 18% in ons onderzoek. Kennelijk is in praktijken waar de volledigheid van de probleemlijsten veel geringer is dan in de RNG-praktijken vóór ons onderzoek nog veel meer winst te behalen van een aanpassingsprocedure. Wij hebben met dit onderzoek laten zien dat het mogelijk is om een praktisch bruikbare lijst van diagnosen te genereren die door een combinatie van geautomatiseerde aanlevering van problemen en een persoonlijke beoordeling door de huisarts kan bijdragen aan het actueel en betrouwbaar houden van de probleemlijst.