What’s in a name?

Inleiding

Artsen en juristen kunnen niet door één deur. Althans, zo leert lezing van verscheidene artikelen waarin de verhouding tussen geneeskunde en recht ter sprake komt.1 ‘Het zijn twee totaal verschillende denkwerelden. Juristen spelen met woorden, artsen spelen met levens’, beweert jurist en lid van het medisch tuchtcollege Torrenga in een interview.2 Ondanks de dikwijls als problematisch geschetste verhouding hebben beide disciplines de afgelopen jaren steeds meer met elkaar te maken. In het kader van het florerende gezondheidsrecht en opkomst van de protocollaire geneeskunde spreekt socioloog Schuijt van juridisering van de medische praktijk.3 Ook in geval van medisch handelen rond het levenseinde is het handelen van de arts aan steeds verder uitgekristalliseerde rechtsregels en richtlijnen gebonden. In dit artikel bespreek ik bevindingen van onderzoek waaruit blijkt dat artsen en juristen dergelijke regels regelmatig verschillend hanteren.4

Verschillende taal?

Doel van het controlesysteem voor medisch handelen rond het levenseinde is transparantie van de medische praktijk. Artsen zouden bepaalde maatschappelijk gevoelig liggende handelingen niet meer in een sfeer van taboe en achter gesloten gordijnen moeten verrichten. De regels die daartoe in de loop der jaren zijn ontwikkeld, steunen op sleutelbegrippen die verschillende handelwijzen van elkaar onderscheiden. Voor sommige handelwijzen geldt een strikt juridisch controleregime (‘euthanasie’, ‘hulp bij zelfdoding’ of ‘levensbeëindiging zonder verzoek’). Het overlijden dient in deze gevallen als ‘niet-natuurlijk’ te worden beschouwd zodat kan worden getoetst of de arts zorgvuldig handelde. Voor ander medisch handelen geldt het controleregime niet (bijvoorbeeld: ‘palliatieve sedatie’, staken van een ‘medisch zinloze‘ behandeling). Er is dan sprake van ‘normaal medisch handelen’ waarbij de arts een verklaring van ‘natuurlijk overlijden’ mag afgeven. Goede werking van dit controleregime vereist dat artsen de juridische regels en bijbehorende begrippen kennen, in staat zijn ze op de ‘juiste’ manier toe te passen, en dat ook daadwerkelijk doen in gevallen waar dat geboden is. Als artsen en juristen inderdaad in totaal verschillende denkwerelden leven, is het de vraag of artsen uit de voeten kunnen met het uit juridische begrippen opgebouwde keurslijf. Rechtssocioloog Griffiths stelde dat de regels voor medisch handelen rond het levenseinde zijn ingebed in de taal van de (strafrecht)jurist.De regels zouden mogelijk begrippen bevatten die voor een praktiserend medicus afwijkende betekenis hebben.5 Hoogleraar huisartsgeneeskunde Gill zei in dit kader: ‘Artsen en juristen spreken elkaars taal vaak niet.’ Juristen maken volgens Gill ‘een heel andere vertaalslag van het medisch handelen in het stervensproces en komen (...) tot kwalificaties die de lading niet dekken.’6 Gill stelde dit in debat met gezondheidsjurist Leenen. Aanleiding was de rechtzaak rond huisarts Van Oijen. Typerend in die zaak was de discussie over hoe het handelen van de arts en het overlijden van zijn patiënt moest worden geclassificeerd. Huisarts en hoofdredacteur van Medisch Contact Ben Crul noemde het ‘terminale sedatie’ dat volgens hem ‘geldt als natuurlijke dood’.7 Van Oijen zelf sprak van ‘stervenshulp’ en gaf een verklaring van ‘natuurlijk overlijden’ af. Het gerechtshof echter veroordeelde Van Oijen voor ‘moord’. Het hof rekende het de arts voornamelijk aan dat hij zich niet toetsbaar had opgesteld, en legde een week voorwaardelijke gevangenisstraf op. Vorig jaar laaide een soortgelijke discussie op rond het onderscheid tussen ‘euthanasie’ en ‘terminale sedatie’. Aanleiding hiervoor was de zaak rond huisarts Vencken. Hij werd vervolgd voor ‘moord’ en na negen dagen voorarrest vrijgesproken nadat bleek dat hij medisch geïndiceerde (doses) middelen had toegediend en daarmee normaal medisch handelde. De zaak bracht de KNMG er vorig jaar december toe de richtlijn Palliatieve sedatie uit te brengen, mede om (begrips)verwarring rond sedatie weg te nemen.8 De discussie in genoemde zaken is niet uniek. Dispuut over de grenzen van classificerende begrippen loopt als een rode draad door de ontwikkeling van het Nederlandse beleid om medisch handelen rond het levenseinde te reguleren. Als artsen en juristen inderdaad ‘een verschillende taal spreken’ uit zich dat mogelijk in een structureel verschillend gebruik van classificerende concepten die de regelgeving rijk is. Het is vervolgens de vraag of, en zo ja in hoeverre dat het functioneren van het huidige reguleringsysteem voor medisch handelen rond het levenseinde beïnvloedt. Deze en andere vragen vormden de aanleiding voor empirisch onderzoek dat ik hier bespreek.

Empirisch onderzoek

Leidende onderzoeksvraag was in hoeverre artsen en juristen classificerende begrippen uit de regelgeving voor medisch handelen rond het levenseinde overeenkomstig gebruiken. Ik gebruikte hiervoor onder andere vragenlijstonderzoek. Huisartsen en officieren van justitie belast met de portefeuille medische zaken, kregen zeven casus voorgelegd. Een voorbeeldcasus is weergegeven in het kader. De zinsnede ‘mede met het doel het levenseinde te bespoedigen’ werd gekozen naar aanleiding van het onderzoek van Van der Wal et al.9 Volgens dat onderzoek deden zich in 2001 een kleine 3000 sterfgevallen voor waarbij een arts middelen toediende met die intentie. Bij iedere casus werd de respondent onder meer gevraagd het handelen van de arts in de casus (bijvoorbeeld: ‘palliatieve zorg’, ‘euthanasie’) en het overlijden (‘natuurlijk’ of ‘niet-natuurlijk’) te classificeren. Het vragenlijstonderzoek werd gevolgd door diepte-interviews waarin respondenten werd gevraagd hun classificatieoordelen te beargumenteren.

Met betrekking tot de hier vermelde casus classificeerde 60% van de 110 deelnemende huisartsen het overlijden als ‘natuurlijk’. Zeven van 9 deelnemende officieren van justitie vonden het daarentegen een ‘niet-natuurlijke dood’. Dit stelde ook toenmalig topman van het Openbaar Ministerie De Wijkerslooth in een interview waarin de casus werd besproken. Vijf van de zeven casus gaven vergelijkbare resultaten. Over twee casus bleek overeenstemming te bestaan tussen alle respondenten. Een centrale conclusie is dat officieren van justitie het handelen van de arts in de diverse casus structureel vaker dan huisartsen classificeerden als ‘levensbeëindigend handelen’ (al dan niet op verzoek) en het overlijden van de patiënt als ‘niet-natuurlijk’. De meeste deelnemende huisartsen schaarden het handelen in de casus daarentegen onder handelwijzen die gelden als ‘normaal medisch handelen’ (bijvoorbeeld palliatieve zorg, terminale sedatie), spraken daarbij van een ‘natuurlijk overlijden’ en gaven aan dat zij een dergelijke casus niet zouden melden. Relevant is dat de huisartsen de voorgelegde situaties realistisch en herkenbaar vonden. Ten aanzien van de voorbeeldcasus zei 39% zelf op vergelijkbare wijze te hebben gehandeld; 25% kon zich voorstellen zo te handelen; 36% stelde dat ze het heel anders zouden doen. Andere casus gaven vergelijkbare cijfers. Geconcludeerd kan worden dat de gebruikte casus deel uitmaken van de alledaagse medische praktijk.

Normatief versus neutraal gebruik van begrippen

Huisartsen en officieren van justitie hanteren cruciale classificerende begrippen regelmatig verschillend. Spreken zij daarmee een verschillende taal? Wanneer we ervan uitgaan dat taalgebruik alles te maken heeft met de wijze waarop wij met behulp van talige classificerende begrippen orde aanbrengen in de wereld, lijkt het antwoord bevestigend. Nadere analyse van de onderzoeksresultaten wijst echter uit dat het genuanceerder ligt. Belangrijke reden voor de verschillen in classificeren tussen huisartsen en officieren van justitie is dat huisartsen zich bij het classificeren laten leiden door de vraag of zij het handelen van de arts gerechtvaardigd vinden. Officieren van justitie daarentegen classificeren vanuit de vraag of het handelen moet worden getoetst. Zo benadrukten officieren van justitie tijdens de interviews dat de classificatie ‘niet natuurlijk overlijden’ voor hen níet betekent dat de arts iets deed wat niet mocht. Dat kan pas na toetsing blijken, stellen zij. Officieren van justitie hanteren de classificerende begrippen daarmee als neutrale juridisch-technische termen. Een klinkend voorbeeld daarvan is het volgende citaat van een officier van justitie tijdens een bijeenkomst over medisch handelen rond het levenseinde in de neonatologie. Hij had het over het begrip ‘moord’:

Voor een jurist is het mogelijk te spreken van een gerechtvaardigde ofwel lege artis uitgevoerde moord. Voor menig arts is dat een contradictio in terminis. De artsen die aan het onderzoek deelnamen, hanteerden de classificerende begrippen dan ook anders. Zij bleken vaak een normatief oordeel te vellen met de classificaties die zij aan de gebruikte casus toekenden. Zo bleek dat artsen die een overlijden als niet-natuurlijk classificeerden, dikwijls ook aangaven dat zij zelf heel anders zouden handelen. Uit interviews bleek dat deze artsen het bijbehorende handelen afkeurden en niet lege artis vonden. Het merendeel van de artsen classificeerde de verschillende casus echter als normaal medisch handelen / natuurlijk overlijden. Ook bij hen ging dat gepaard met een normatief oordeel. Zij vonden het handelen invoelbaar en gerechtvaardigd en gaven bovendien aan zelf vergelijkbaar te hebben gehandeld als de arts in de casus of konden zich voorstellen dat ooit zo te doen. De verschillen in classificeren die ook tussen artsen onderling bleken te bestaan komen dus voort uit een verschillende opvatting over het al dan niet gerechtvaardigd zijn van het handelen van de arts in de casus. Verder was het opmerkelijk dat huisartsen hun classificatieoordelen – en daarmee hun oordeel over het al dan niet gerechtvaardigd zijn van het betreffende handelen – veelal konden ondersteunen met juridisch geldende argumenten. Zo sprak een meerderheid van de deelnemende huisartsen bij een casus waarin een arts besluit een peg-sonde te verwijderen bij een wilsonbekwame patiënt, van normaal medisch handelen (73%) en natuurlijk overlijden (59%). In interviews beredeneerden huisartsen dat met het argument dat de behandeling ‘medisch zinloos’ was, een even gangbaar als omstreden begrip in het gezondheidsrecht.10 Maar andere artsen classificeerden de casus als een vorm van levensbeëindigend handelen (27%) en niet-natuurlijk overlijden (41%). In interviews lichtten enkele huisartsen dat toe door te stellen dat ze de behandeling níet ‘medisch zinloos’ vonden. Zij vonden dat een grens werd gepasseerd en keurden het handelen af. Officieren van justitie hadden opvallend weinig oog voor het ‘medisch zinloos’-argument. Slechts één officier noemde het expliciet en stelde dat toetsing zou moeten uitwijzen of daarvan sprake was. Gedreven door de vraag of toetsing vereist is, keken de officieren vooral of het leven voorzienbaar was bekort. Alle geïnterviewde juristen spraken van niet-natuurlijk overlijden, opnieuw zonder daarmee een normatief oordeel te geven. Toenmalig procureur-generaal De Wijkerslooth zei over de casus met de peg-sonde:

De conclusie is duidelijk: artsen en juristen spreken een verschillende taal, in die zin dat zij handelen en overlijden verschillend classificeren. Maar dat heeft alles te maken met het doel dat zij daarmee voor ogen hebben. Officieren drukken met het classificatieoordeel uit of zij vinden dat iets moet worden getoetst, artsen zeggen daarmee of ze het handelen gerechtvaardigd vinden. Als artsen gevraagd wordt hun oordeel toe te lichten, beroepen zij zich veelal op argumenten die ook een jurist zou wegen als hij tot een oordeel over het gerechtvaardigd zijn van het handelen wil komen. In dat opzicht spreken artsen en juristen wel dezelfde taal.

Niet melden

Sinds jaar en dag komt uit landelijk onderzoek naar voren dat artsen ongeveer de helft van de ‘euthanasie’-gevallen niet melden uit weerzin tegen de bureaucratische rompslomp en angst voor juridische consequenties.9 Uit het hier besproken onderzoek blijkt dat artsen soms niet melden omdat zij vinden dat het onderhavige geval eenvoudigweg niet behoort tot de meldplichtige handelingscategorieën. Deze verklaring is inmiddels ook in ander onderzoek gesuggereerd.1112 Huisartsen blijken bovendien goed in staat te beargumenteren waarom zij in zo’n geval spreken van normaal medisch handelen en natuurlijk overlijden. Zij zijn met andere woorden beredeneerd overtuigd van het eigen classificatieoordeel. Hierbij doet zich nog een opvallend gegeven voor. Uit overige (hier niet besproken) vragen bij de casus blijkt namelijk dat huisartsen zich regelmatig realiseren dat officieren van justitie een overlijden dat zij zelf als ‘natuurlijk’ beschouwen, wél gemeld zouden willen zien. Desondanks zouden zij toch een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Mogelijk melden zij niet uit angst voor juridische consequenties. Maar dat is een heel andere angst dan die van de crimineel die bang is zich aan te geven na het begaan van een roofoverval. De vrees lijkt vooral het gevolg van de verstandhouding tussen beide beroepsgroepen. Illustratief is onderstaand citaat, dat werd opgetekend tijdens een bijeenkomst van een huisartsintervisiegroep. Zeven huisartsen discussieerden over de casus van de ernstig demente man die eerder in dit artikel ter sprake kwam. Hierbij werd onder ander het volgende gezegd:

Tijdens de interviews was de in eerdergenoemde artikelen omschreven problematische verhouding tussen artsen en juristen herkenbaar. Gechargeerd kan die verstandverhouding als volgt worden geschetst. Officieren van justitie denken dat artsen eigenlijk geen pottenkijkers dulden bij de uitoefening van hun vak. ‘Artsen willen alles geheim houden’, stelde een officier. Artsen zouden enorme weerzin hebben tegen toetsing achteraf, zeker als dat gebeurt door niet-medici. Aan de andere kant beschouwen artsen officieren van justitie als koele zwart-witdenkers met weinig oog voor en kennis van de emotionele en soms lastig te objectiveren afwegingen die artsen moeten maken. Daarbij heerst het idee dat officieren van justitie er vooral op uit zouden zijn artsen voor het gerecht te slepen. ‘De officier is je vriendje niet hoor, die zou je nagelen als hij de kans krijgt’, aldus een huisarts. Uit interviews bleek dat deze stereotypische beelden in meer of mindere mate huizen in de hoofden van huisartsen en officieren van justitie. Er is sprake van wederzijds wantrouwen. Gezien deze verstandhouding is het niet verwonderlijk dat artsen niet al het medisch handelen rond het levenseinde melden waarvan zij vermoeden dat een officier van justitie het gemeld zou willen zien. Artsen vertrouwen er niet op dat handelen dat zij zelf zorgvuldig en lege artis vinden, ook door officieren van justitie als zodanig zal worden beoordeeld.

Tot slot

Het hier beschreven onderzoek richtte zich op de vraag hoe professionals officiële juridische classificaties in de praktijk toepassen en interpreteren. Mijn conclusie is dat opvattingen vaak uiteenlopen over de vraag hoe concrete casus van medisch handelen rond het levenseinde moeten worden geclassificeerd. Dat verstoort de werking van het huidige controlesysteem. Dat is immers gebaseerd op de fundamentele veronderstelling dat ieder concreet geval zich eenduidig laat classificeren, óf als ‘normaal medisch handelen’/‘natuurlijke dood’ óf als ‘levensbeëindigend handelen’/‘niet-natuurlijke dood’. Die veronderstelling houdt geen stand. Zowel huisartsen als officieren van justitie blijken zich daarvan bewust. ‘Het is totaal niet helder noch voor juristen, noch voor artsen, altijd problemen en discussies’, zegt een officier van justitie over de wijze waarop de categorieën in de praktijk worden gebruikt. Voor het controleregime is relevant dat juist de artsen die aangeven vergelijkbaar te hebben gehandeld als de artsen in voorgelegde casus, dat handelen toewijzen aan categorieën waarvoor de meldingsprocedure níet geldt. Het huidige controle-apparaat heeft dan ook geen zicht op casus zoals gebruikt in dit onderzoek. Ze worden gemeld noch getoetst. Tijdens interviews spreken huisartsen regelmatig van ‘grijze gebieden’. Die uitdrukking zinspeelt volgens Van Dale op een ‘overgangsgebied waar niet helemaal duidelijk is welke regels er gelden, of wat er gebeurt wel dan niet toelaatbaar is’. Huisartsen blijken over de toelaatbaarheid van het handelen in de casus inderdaad verschillend te denken. Wat de ene arts afkeurt, vindt een ander zorgvuldig. Dat gegeven suggereert dat enige vorm van toetsing op zijn plaats zou zijn, ook als het lastig te classificeren gevallen betreft. Hoe dat zou moeten, valt buiten bestek van dit artikel. Het staat echter buiten kijf dat de zorgvuldigheid van medisch handelen dat een rol heeft gespeeld bij het overlijden van een patiënt zo veel mogelijk moet zijn gewaarborgd, of je dat nou ‘palliatieve zorg’, ‘euthanasie’, ‘terminale sedatie’, ‘stervenshulp’ of ‘levensbeëindiging zonder verzoek’ noemt. Ten slotte een laatste woord over de verstandhouding tussen beide beroepsgroepen. Kan het wederzijdse wantrouwen tussen (huis)artsen en officieren van justitie worden weggenomen? Opvallend was dat de geïnterviewden vertelden in de praktijk eigenlijk zelden tot nooit contact te hebben met de andere beroepsgroep. Het wantrouwen lijkt daarmee nauwelijks gestoeld op eigen concrete ervaringen maar veeleer op beelden en berichten in de media. Zo publiceerde Medisch Contact een special over arts en recht, met op de cover een in de boeien geslagen arts.13 Berichtgeving rond de vervolging van de later vrijgesproken huisarts Vencken bevestigde het idee dat officieren er vooral op uit zijn artsen voor het gerecht te slepen. Het OM heeft zich in die zaak bepaald niet fijngevoelig opgesteld.14 Maar daarmee concluderen dat officieren van justitie het dus op artsen gemunt hebben, is onzinnig. De zeldzame gevallen waarbij het OM tot vervolging overgaat, staan bovendien in geen verhouding tot het aantal geseponeerde zaken. Van de paar duizend jaarlijks gemelde euthanasiegevallen worden er door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie omstreeks vijf ‘onzorgvuldig’ bevonden en naar het OM doorgestuurd.15 Sinds de inwerkingtreding van de toetsingcommissies in 1998 heeft het OM bij geen van die zaken vervolging ingezet. Wellicht neemt het wantrouwen af als (huis)artsen hun ervaringen in grijze gebieden niet alleen onderling bespreken, maar daarbij eens een officier van justitie uitnodigen. Een dergelijke toenadering heeft in de neonatologie geleid tot het veelbesproken Groningse protocol voor levensbeëindiging bij ernstig zieke pasgeborenen. Dat is een harmonieuzere weg geweest dan die waarlangs de richtlijn Palliatieve sedatie tot stand moest komen. Dat heeft huisarts Vencken mogen ondervinden.