Zelfmanagement van astma

Inleiding

Bij astma is het vaak moeilijk om tot een optimale aanpak te komen waarin patiënt en huisarts zich beiden kunnen vinden. Op grond van de pathofysiologie van astma is onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden de basis van de medicamenteuze behandeling. Patiënten daarentegen ervaren hun astma veelal als een ziekte met goede en slechte periodes. Tijdens de goede periodes gaan zij probleemloos door het leven en tijdens de slechte periodes bestrijden zij hun symptomen snel met bronchusverwijders. Dat deze verschillen in ziekte-inzicht en -beleving leiden tot verschillende opvattingen over de beste behandeling is evident. Ook bij niet-medicamenteuze adviezen kunnen verschillende opvattingen van artsen en patiënten over wat wenselijk en wat haalbaar is een barrière zijn om optimaal met astma om te gaan. Zelfmanagement kan een geschikte methode zijn om patiënten beter met astma om te laten gaan.12Een recent onderzoek naar de waarde van zelfmanagement in de Nederlandse huisartsenpraktijk toonde aan dat er over een periode van twee jaar geen verschil was in het beloop van de longfunctie en het gebruik van luchtwegverwijders tussen een zelfmanagementgroep en een groep astmapatiënten die de gebruikelijke zorg kreeg. Daarnaast bleek er een statistisch significante besparing in het totaal aantal gebruikte inhalatiecorticosteroïden te zijn van 217 inhalaties per patiënt ten gunste van de zelfmanagementgroep (p3Een opvallende bevinding in dit onderzoek was dat de extra inspanning om patiënten zelfmanagement te leren, binnen 2 jaar was terugverdiend.4 Het loont dus de moeite om zelfmanagement toe te passen in de dagelijkse praktijk. In deze klinische les beschrijf ik aan de hand van het verhaal van mevrouw Post hoe en bij welke patiënten de huisarts zelfmanagement kan toepassen.

Komt deze patiënt in aanmerking voor zelfmanagement?

Dit consult illustreert hoe de verschillende belangen van patiënt en huisarts met elkaar in conflict kunnen zijn. Volgens mevrouw Post gaat alles goed. Op grond van de piekstroomwaarden is de longfunctie nog niet optimaal en is mijn streefdoel niet volledig gehaald. In deze situatie kan een behandeling ‘op maat’ een gewenst alternatief zijn. Met behulp van zelfmanagement kunnen de belangen van mevrouw Post en van mijzelf als huisarts weer dichter bij elkaar worden gebracht.1 Een mogelijk struikelblok bij het aanbieden van een zelfbehandelplan is dat mevrouw Post gestopt is met de inhalatiecorticosteroïden. Juist patiënten met een slechte therapietrouw hebben weinig belangstelling voor zelfmanagement. Ook patiënten met relatief hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden zijn minder geneigd met zelfmanagement te starten.5Op grond van deze kennis kan de huisarts gerichter zelfmanagement aanbieden aan astmapatiënten. Aan patiënten die geen inhalatiecorticosteroïden gebruiken terwijl dit wel gewenst is, vraagt de huisarts bij voorkeur eerst of zij willen starten met een onderhoudsbehandeling. Bij patiënten met relatief hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan de huisarts beter eerst samen met de patiënt de mogelijkheden voor dosisverlaging exploreren. Pas als patiënt en huisarts ervaren hebben dat dit niet gepaard gaat met ongewenst controleverlies, is de mogelijkheid om zelfstandig de onderhoudsbehandeling te variëren aan de orde.5In het geval van mevrouw Post zal de huisarts dus eerst de bereidheid om de onderhoudsbehandeling weer te starten ter sprake moeten brengen voor met haar over zelfmanagement te gaan praten.

Zelfmanagement, stap voor stap naar een eigen programma

Zelfmanagement is niet in één consult aan te leren. Een stapsgewijze benadering, waarbij voorlichting over astma, instructie van vaardigheden en een geschreven richtlijn voor de patiënt in een samenhangend geheel worden aangeboden, heeft de meeste kans op resultaat.6,7 De uitvoering van dit stappenplan hoeft niet per se volledig bij de huisarts te liggen. Het vraagt niet alleen een forse tijdsinvestering, ook voelen niet alle huisartsen zich de aangewezen persoon om hun patiënten voor te lichten en te instrueren. Het zijn taken die een praktijkondersteuner of een hiervoor geschoolde doktersassistente heel goed kunnen oppakken. Deze mensen zijn in dit soort vaardigheden vaak meer bedreven en patiënten ervaren hun zorg vaak als meer laagdrempelig. Inzet van dergelijke hulpkrachten kan de efficiëntie van het zelfmanagementprogramma daarom verhogen.4 In tabel 1 staat globaal beschreven hoe zelfmanagement stapsgewijs aan de patiënt kan worden uitgelegd. Een uitgebreide versie van deze tabel waarin een voorbeeld van een zelfmanagementprogramma is uitgeschreven, staat op de website (http://nhg.artsennet.nl). Het is een weergave van een programma dat getest is in de Nederlandse huisartsenpraktijk.348 De eerste stap is het leren herkennen van ontregelingen met behulp van symptomen en de piekstroom. Uitgangspunt hierbij is dat de astma optimaal behandeld wordt. Als dit nog niet het geval is, zal kortdurende intensivering van inhalatiecorticosteroïden of een prednisonstootkuur soms nodig zijn. Zelfmanagement heeft alleen kans van slagen als de patiënt zelfstandig het beloop van astma kan monitoren. Om dit aan te leren moet de patiënt allereerst inzicht krijgen in het karakteristieke beloop van astma, de waarde van bepaalde alarmsymptomen en de vaardigheid om de piekstroom te meten. Zelfmanagement voor astmapatiënten rust op drie pijlers: instructie van vaardigheden, een geschreven zelfbehandelplan en voorlichting over astma.

Instructie van vaardigheden

Er zijn twee informatiebronnen waarmee patiënten zelfstandig het beloop van astma kunnen inschatten. Allereerst zijn er alarmsymptomen. Toenemend gebruik van bronchusverwijders en 's nachts wakker worden door hoesten of kortademigheid zijn hiervan de meest voorkomende en herkenbare voorbeelden. Bij meer ernstige ontregelingen zal de astmapatiënt ook kortademigheid bij inspanning of in rust als symptoom herkennen.9Daarnaast is de piekstroom een bruikbare bron om het individuele beloop te kunnen inschatten. Uitgangswaarde voor optimaal gecontroleerd astma is dan de ‘persoonlijk beste waarde’. De meest pragmatische methode om deze vast te stellen is om de patiënt gedurende een klachtenvrije periode en onder optimale behandeling gedurende twee weken dagelijks de piekstroom thuis te laten meten en opschrijven (ochtend- en avondwaarde). Dit is meteen een goede gelegenheid om het meten van de piekstroom te oefenen. De hoogste waarde die in deze periode is gemeten, kan worden gebruikt als de persoonlijk beste waarde. Indien de hoogste gemeten piekstroomwaarde meer dan 50 l/min boven de op één na hoogste piekstroomwaarde ligt, dan wordt de op één na hoogste piekstroomwaarde als persoonlijke beste waarde geteld. Instructie van een goede inhalatietechniek hoort een regelmatig terugkerende activiteit te zijn. Ook bij een goed geïnstrueerde patiënt blijken na verloop van tijd weer fouten in de inhalatietechniek te sluipen. Vraag daarom de patiënt medicijnen en inhalatoren telkens bij de controles mee te nemen om eventuele fouten in de inhalatietechniek te corrigeren.10

Met behulp van de zogenaamde ‘stoplichtmethode’ kan de patiënt de piekstroommeter gebruiken om zelfstandig het beloop van astma te vervolgen. Als afkappunten worden meestal respectievelijk 80, 60 en 40% van de persoonlijk beste waarde gebruikt ( tabel 2).11Deze grenzen kunnen door middel van gekleurde schuifjes of stikkers op de piekstroommeter worden aangegeven. De patiënt hoeft dan niet telkens de exacte waarden te weten, maar alleen maar te controleren binnen welke gekleurde zone de piekstroom valt. Op grond van de huidige inzichten lijkt het in ieder geval zinvol om één keer in de week (op een vaste dag) de piekstroom te meten. Hierdoor kan een achteruitgang met weinig symptomen vroegtijdig worden waargenomen. Daarnaast helpt dit de onderhoudsmedicatie gecontroleerd af te bouwen en het verschaft patiënten feedback over het effect van medicatieveranderingen op de longfunctie. Wanneer de patiënt de in tabel 2 beschreven alarmsymptomen waarneemt, kan hij daarnaast dagelijks de piekstroommeter gebruiken om te beslissen de behandeling al dan niet aan te passen. Als de piekstroom gedurende 2 à 3 dagen onder de 80% van de persoonlijk beste waarde komt, is de astma zodanig verslechterd dat de behandeling aangepast moet worden. De dosering inhalatiecorticosteroïden kan dan worden verdubbeld of een langwerkend b2-sympaticomimeticum toegevoegd. Bij een meer ernstige ontregeling kan de patiënt de instructie krijgen om zelfstandig een prednisonstootkuur te starten. Tabel 2 geeft een zelfbehandelplan met gedetailleerde instructies voor aanpassing van de behandeling. Er is nog steeds verschil van mening wat de beste basis is voor zelfbehandeling: alleen piekstroommeting, alleen afgaan op symptomen of een combinatie. Van geen van deze methodes is de superioriteit aangetoond. De piekstroommeter is in ieder geval een bruikbaar instrument om individuele alarmsymptomen te leren kennen. Als patiënten dus net met zelfbehandeling beginnen, verdient gebruik van de piekstroommeter zeker aanbeveling. Maar ook in een later stadium kan het zinvol zijn om in ieder geval periodiek de piekstroom te meten en op te schrijven.

Patiëntenvoorlichting is een belangrijke hulpbron om patiënten zelfredzamer te maken. Ook bij voorlichting over astma kan de patiënt een actieve en meer betrokken rol spelen. In tabel 3 op de website (http://nhg.artsennet.nl) staat een lijst met alle onderwerpen die voor astma relevant kunnen zijn.12Wanneer patiënten voor een consult met behulp van deze lijst zelf aangeven waarover ze willen praten, kan de voorlichting beter worden toegespitst op diens vragen. Deze aanpak blijkt de tevredenheid van patiënten over de astmazorg van de huisarts sterk te vergroten. Patiënten hebben het gevoel dat de huisarts beter haalbare adviezen geeft en meer rekening houdt met de individuele situatie.8Huisartsen kunnen een dergelijke lijst als hulpmiddel gebruiken bij de vraagverheldering.13Deze vorm van patiëntgeoriënteerde voorlichting sluit daarmee goed aan bij de doelstelling van zelfmanagement. Patiënten worden actiever bij de astmazorg betrokken. Zowel onderwerpen die voor de patiënt als voor de huisarts van belang zijn kunnen dan worden besproken.

De meerwaarde van zelfmanagement

Zoals ik al in de inleiding heb beschreven, heeft toepassing van zelfmanagement een aantal voordelen. Ook uit een recent gepubliceerd overzicht van een aantal belangrijke onderzoeken naar de effecten van zelfmanagement blijkt dat zelfmanagement winst oplevert voor zowel patiënten als hulpverleners.1Zelfmanagement leidt tot een reductie van ziekenhuisopnames, eerstehulpbezoek en werkverzuim. Er zijn zelfs aanwijzingen dat in specifieke situaties het volgen van een zelfbehandelplan het risico op sterfte door astma verkleint. Vanuit maatschappelijk perspectief leidt zelfmanagement tot een verlaging van astmagerelateerde kosten. Deze bevindingen schetsen een zeer positief beeld van de mogelijkheden van zelfmanagement, maar enige relativering is op zijn plaats. De meeste onderzoeken zijn gedaan bij patiënten die werden behandeld door de longarts, vaak de eerstehulppost bezochten of bij patiënten die nog geen goed georganiseerde astmazorg ontvingen. De onderzoeken die in huisartspraktijken gedaan zijn, tonen aan dat aldaar behandelde astmapatiënten in veel gevallen goed tot redelijk onder controle zijn, waardoor er veel minder ruimte voor verbetering is. Daardoor kunnen de beschreven positieve bevindingen vaak niet of niet goed worden bevestigd. Dit laat echter onverlet dat een zelfmanagementprogramma dat bestaat uit patiëntgeoriënteerde voorlichting, training van noodzakelijke vaardigheden en een geschreven zelfbehandelplan een efficiënte oplossing kan zijn om de belangen van de patiënt en de huisarts in een samenhangend programma te verenigen. Onderzoeken die in de Nederlandse situatie zijn gedaan, bevestigen dit ook.3414Zelfmanagement onderscheidt zich hierbij niet zozeer door de inhoud van het programma, maar door de benadering van de patiënt. Het vraagt een andere houding van de arts ten opzichte van de patiënt. De arts moet (leren te) accepteren dat patiënten vanuit medisch oogpunt niet altijd de meest gewenste keuzes maken. De verantwoordelijkheid van de arts ligt in het creëren van de optimale omstandigheden voor zelfstandigheid van de patiënt. Zelfmanagement dient patiënten uit te dagen tot onafhankelijkheid van de arts, tot de bereidheid om zelfbewust en weloverwogen keuzes te maken en tot het exploreren van de eigen mogelijkheden om met astma om te gaan. In dit proces van ‘probleemgericht’ leren kan de arts als coach optreden. Laagdrempeligheid en continuïteit van zorg zijn typische kwaliteiten van de huisartsgeneeskunde. Met name deze kwaliteiten zijn belangrijke randvoorwaarden voor de typisch patiëntgeoriënteerde samenwerking die zelfmanagement kan zijn. Vanuit dit perspectief is er dan ook zeker een plaats voor zelfmanagement in de huisartsenpraktijk.