Context Zelfmanagementprogramma’s (ZMP’s) zijn bedoeld om patiënten met een chronische aandoening te stimuleren een actieve(re) rol aan te nemen in hun medische behandeling. Bij artrose zijn ZMP’s vooral gericht op voorlichting en gedragsaanpassingen en worden ze aanvullend gegeven op de gangbare medische behandeling. Via verbetering van zelfmanagement wil men pijn, functiebeperking en overige algemene klachten verminderen, en de kwaliteit van leven verbeteren.
Klinische vraag Dragen ZMP’s bij aan de effectiviteit van zelfmanagement bij patiënten met artrose?
Conclusie auteurs Er is kwalitatief matig bewijs dat ZMP’s niet of nauwelijks effectief zijn bij de behandeling van patiënten met artrose. In totaal werden 29 (cluster-)RCT’s geïncludeerd (6753 patiënten). Er werden verschillende controlegroepen gecreëerd: een ‘aandachtgroep’ (evenveel contacturen, zonder aandacht voor zelfmanagement), eenusual care-groep (wachtlijst voor operatie of ZMP), een groep die uitsluitend informatie kreeg (brochures, patiëntenbrieven) en een alternatieve behandeling-groep (fysiotherapie, dieet, acupunctuur). Vergeleken met usual care werden wel geringe effecten gezien van ZMP’s op onder meer pijn en functie, maar deze werden niet klinisch relevant geacht.
Beperkingen Slechts 13 van de 29 onderzoeken gebruikten effectiviteit of ‘doeltreffendheid’ van zelfmanagement (naast pijn, functiebeperking enzovoort) als uitkomstmaat, terwijl dit juist de onderzoeksvraag van de reviewers was. Onderzoeken die uitsluitend verschillende vormen van ZMP’s met elkaar vergeleken, werden vooraf al geëxcludeerd. Het niveau van bewijs was laag als gevolg van methodologische tekortkomingen van de geïncludeerde onderzoeken. Een goede vergelijking tussen de gevonden resultaten is bijna onmogelijk door grote heterogeniteit tussen de verschillende vormen van ZMP’s, controle-interventies en uitkomstmaten.
Commentaar
Zoals we vaker zien bij grote (systematische) reviews, blijkt het lastig kwalitatief goed bewijs te verkrijgen door het vergelijken van onderzoeksresultaten. Bij een zeer breed gedefinieerde interventie als ZMP is dit dan ook vragen om problemen. Het grootste euvel is hier de heterogeniteit: in de 29 onderzoeken werden maar liefst 34 varianten van ZMP’s beschreven, variërend van cognitieve gedragstherapie (op zichzelf al heel breed) tot ‘spouse-assisted coping skills training’, en dan mag u raden wat dát betekent. Van de 34 ZMP’s, waren er 22 in groepsverband, acht individueel en vier gecombineerd individueel en in groepsverband. Bovendien werden 25 ZMP’s face-to-face met de behandelaar gegeven, 2 via de telefoon, 1 via internet, en 6 gecombineerd face-to-face en via telefoon. De duur van de behandeling varieerde ook en kwam gemiddeld uit op 6 weken (range: 4 weken tot 12 maanden). Ten slotte verschilden de ZMP’s in frequentie van contact: gemiddeld eenmaal per week (range: 4 maal per week tot eens per maand). Dat er dus voorzichtigheid geboden is met het trekken van conclusies, is helder.
De onderzoeken zijn heterogeen, waardoor de resultaten niet eenduidig zijn. Toch stellen de auteurs dat nieuw onderzoek naar vergelijkbare vormen van ZMP’s bij patiënten met artrose vermoedelijk weinig nieuwe resultaten zou opleveren en derhalve niet zinvol lijkt. Dat horen we niet vaak en het spoort ons aan de eindconclusie over ZMP’s als volgt te formuleren: niet doen. Jammer genoeg vinden de auteurs dat nieuwe of andere ZMP’s wellicht toch een bijdrage kunnen leveren en dat verder onderzoek naar de ontwikkeling ervan mogelijk op zijn plaats is…Wat kunnen huisartsen nu met de resultaten van dit onderzoek? In de huidige richtlijnen over artrose (NHG-Standaarden Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen; Hand- en polsklachten) bestaat de behandeling met name uit het geven van goede voorlichting, desgewenst voorschrijven van pijnstillers en het geven van bewegingsadvies. ZMP’s komen niet specifiek aan de orde. Wel wordt gesteld dat motivatie en betrokkenheid van patiënten vanaf het begin van de behandeling bijdragen aan het succes ervan. Mede gezien de resultaten van de review lijkt het dan ook belangrijk de patiënt te informeren dat goed zelfmanagement wel degelijk bijdraagt aan de behandeling van artrose, maar dat het weinig effectief lijkt zelfmanagement extra te trainen bij patiënten die dit weinig toepassen. Ik kan me derhalve vinden in de conclusie van de auteurs, dat het geen toegevoegde waarde heeft om patiënten met chronische pijnklachten door knie-, heup- of handartrose tijd, moeite en geld te laten investeren in het volgen van een ZMP. Deze conclusie zou bij eventuele herziening een goede aanvulling zijn op de huidige richtlijnen.
PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, Radboudumc Nijmegen • Correspondentie:floris.vandelaar@radboudumc.nl.
Literatuur
- 1.Kroon FPB, Van der Burg LRA, Buchbinder R, Osborne RH, Johnston RV, Pitt V. Self-management education programmes for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD008963.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
