Zelftests en de rol van de huisarts

In een interview in 2003 wees ik al op een belangrijke beperking van de zelftest, namelijk dat er vaak een specifieke reden is (meestal een concrete gezondheidsklacht) dat iemand de test wil aanschaffen en de interpretatie van de uitslag vaak niet van een geïsoleerde testuitslag afhangt.2 De zelftest voor de menopauze, bijvoorbeeld, kan weliswaar goede testeigenschappen hebben, maar de gebruiker blijft na een positieve testuitslag, en eigenlijk ook na een negatieve testuitslag, met haar vragen zitten. Veel wijzer wordt de consument er niet van. Immers, de vraag is niet zozeer óf een vrouw in de overgang zit, maar vooral wat dat voor haar persoonlijk betekent. Horen haar klachten bij de overgang of duiden ze op iets anders (mogelijk iets ernstigers)? Moet ze wel of geen medicijnen gaan gebruiken? Een gesprek met de huisarts zal na de test waarschijnlijk toch nog nodig zijn. Een andere overweging is de vraag of de betreffende test op zich volstaat, of dat er meer tests nodig zijn. In het artikel van Ickenroth et al. wordt de chamydiatest als voorbeeld genomen. De NHG-Standaard Het soa-consult geeft aan dat bij mensen die tot een risicogroep behoren naast een chlamydiatest ook andere tests, zoals voor hiv, moeten worden overwogen.3 Dit vergt een adequate instructie bij de test, die moet aangeven dat bepaalde kopers met deze test alleen nog niet klaar zijn. Bij een geïsoleerde cholesteroltest speelt eigenlijk hetzelfde: er zijn aanvullende tests nodig om het echte cardiovasculaire risico te bepalen.

Het onderzoek van Ickenroth et al. ging over zelftests op lichaamsmateriaal. Dat was een decennium geleden vanuit de huisartsgeneeskunde de meest in het oog springende categorie. Intussen hebben de zelftests in de vorm van zelfbeoordelingslijsten een flinke groei doorgemaakt, zowel op eigen initiatief van de consument op internet ingevulde lijsten als ook door de arts of POH aangereikte zelftests in diseasemanagement.4 De afgelopen jaren zijn daar nog eens laagdrempelige, betaalbare en door steeds slimmere ict ondersteunde zelfmetingen bij gekomen, zoals de Google watch en plakkers die het ECG doorgeven aan de iPhone.5 En al jaren een groeimarkt: de thuismeting van de bloeddruk. Deze ontwikkelingen zetten de aloude positie van de huisarts als ‘poortwachter tot diagnostiek’ en als ‘dossierhouder namens de patiënt’ onder druk. Om de band met een deel van de populatie niet kwijt te raken zal de huisarts moeten accepteren dat patiënten steeds vaker kiezen voor zelftests van welke aard dan ook (lichaamsmateriaal, ict-vragenlijsten, elektronische zelfmetingen van lichaamsfuncties). Om een gesprekspartner van de patiënt te blijven is een open, positieve houding tegenover deze ontwikkelingen nodig. In dat licht is het belangrijk dat Ickenroth et al. zagen dat anticipatie van de patiënt op een negatieve attitude van de huisarts een belangrijke reden was om zelftests uit te voeren (en de uitslag vaak niet met de huisarts te delen).

Wanneer de patiënt zoveel gegevens over zichzelf gaat verzamelen dringt de vraag zich op hoe deze beheerd kunnen worden en hoe de uitwisseling tussen patiënt en huisarts zal verlopen. Is de patiënt in staat de gegevens op een goede wijze te beheren? En trekt de patiënt de juiste conclusies uit de zelfmeetdata, bijvoorbeeld de bloeddruk of de astmaklachtenlijst? En andersom: kan de patiënt ook iets hebben aan de data uit het HIS, bijvoorbeeld als hij met vakantie is en een up-to-date medicatieoverzicht nodig heeft?

Het is tijd dat veilige koppeling tussen ziekenhuis-, huisartsen- en patiëntgegevens mogelijk wordt, hoewel bekend is dat huisartsen daar nog heel wisselend over denken.5

Ickenroth et al. stellen in hun artikel een strenger toezicht op zelftests voor. De vraag is of dat mogelijk is. Uit hun oorspronkelijke rapport blijkt ook dat veel tests via internet in het buitenland besteld (kunnen) worden.6 De genoemde zelfbeoordelingslijsten en de nieuwe apparaten voor het monitoren van lichaamsfuncties zijn vaak al zo ver ontwikkeld dat ze niet meer van de markt te weren zijn. Toch is de huidige certificering misleidend. De kwaliteit en aard van de toetsing die schuilt achter de wet ‘Besluit in-vitro diagnostica’ sluit niet aan bij de behoefte en verwachting van de consument. Deze verwacht dat goedkeuring van de overheid voldoet aan de wetenschappelijke eisen van een goede test. Dit is echter niet het geval: de testeigenschappen van sensitiviteit en specificiteit zijn vaak slecht. In combinatie met een lage voorafkans maakt dat de voorspellende waarde helemaal twijfelachtig. Daarbij wordt waarschijnlijk geen onderscheid gemaakt tussen de doelen die de patiënt met de test heeft: het aantonen of juist het uitsluiten van een aandoening. Dit onderscheid in doel maakt voor de eisen die aan een test worden gesteld nogal uit: soms is juist een hoge positief voorspellende waarde nodig, en soms juist een hoge negatief voorspellende waarde.

Volgens mij is meer toezicht niet de oplossing, waarschijnlijk in deze tijd zelfs onmogelijk, maar zijn zelfregulering en dialoog wel noodzakelijk. Mogelijk kan worden aangesloten bij de gedachtegang van de recente Multidisciplinaire richtlijn Preventief Medisch Onderzoek (PMO).7 PMO en zelftests delen de eigenschap dat het ongevraagd aanbod betreft, waarop de consument reageert met een soms ongerichte eigen hulpvraag. In het [kader] staan enkele bruikbare, relevante kernaanbevelingen uit deze richtlijn PMO, waarbij de term ‘preventief medisch onderzoek’ door mij is vervangen door zelftest.

Zelftests op lichaamsmateriaal hebben een minder hoge vlucht genomen dan 10 jaar geleden werd verwacht. Maar andere vormen van zelftests zullen snel door veel patiënten/consumenten worden opgepakt. De rol van de patiënt/consument verandert daarmee snel, en het is voor de huisarts belangrijk om zijn positie te bepalen ten opzichte van de zelfstandig zoekende en zichzelf testende burger. Daarbij is het allereerst nuttig om als huisarts een goede indruk te krijgen van de reeds beschikbare zelfmeetapparatuur. Het NICTIZ heeft daarover een toegankelijke, overzichtelijke website.8 Daarnaast kunnen de vragen van de zelftestende patiënt/consument beter uitnodigend dan veroordelend worden ontvangen. Ik stel dus voor om bij zelftests als huisarts de rol van ‘gezaghebbend adviseur’ in te nemen, en niet die van verbiedende, alwetende poortwachter. Daarbij is belangrijk dat de consument er voldoende vertrouwen in kan hebben dat de toegelaten en gecertificeerde zelftests de beloofde kwaliteit daadwerkelijk bieden. Ik stel voor dat de betrokken partijen (producenten, zorgaanbieders, verzekeraars, patiëntenorganisaties, en mogelijk ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg) hiervoor snel in overleg gaan.