Samenvatting
Sluimer CA, Langelaar MFM. Ziekten van mens en dier. Huisarts Wet 2017;60(9):461-4.
Infectieziekten van dieren, zoönosen, kunnen de mens besmetten. We beschrijven verschillende zoönosen die zich bij de mens op de huid manifesteren. Huisartsen zien met enige regelmaat schimmelinfecties en gevallen van lymeziekte in de spreekkamer. Bij knobbeltjes op de huid en vergrote lymfeklieren, zeker bij een bijpassende anamnese waarin speelse (jonge) katten een rol spelen, zou de huisarts aan kattenkrabziekte moeten denken. Pustulaire dermatitis en zweren op hand of vinger door besmetting met het orf-virus (ecthyma contagiosum) zal de huisarts niet zo vaak tegenkomen, maar onder dierenartsen zijn dit vrij bekende aandoeningen. Heel af en toe kan men vrezen dat er sprake is van antrax (miltvuur), maar die infectieziekte is sinds 1994 niet meer voorgekomen. Erysipeloïd is een vrij zeldzame aandoening onder beroepsbeoefenaren die in contact komen met dieren en dierlijke producten. De bacterie komt echter veel voor en er vinden soms uitbraken onder varkens plaats. In de spreekkamer is het van belang om bij de anamnese goed te vragen of en hoe de patiënt met dieren, dierlijke producten of ziekteverwekkers uit de omgeving in aanraking kan zijn gekomen. Bij verschillende beroepen is sprake van een verhoogd risico op het oplopen van een zoönose. Dierenartsen kunnen ziekten bij dieren bestrijden, zodat mensen er niet ziek van worden. Kennisuitwisseling tussen huisartsen en dierenartsen kan ziekte door zoönosen tegengaan.
De kern
-
Infectieziekten van dieren (zoönosen) kunnen mensen besmetten. Een aantal zoönosen geeft verschijnselen op de huid.
-
Hoewel niet alle veroorzakers van infectieuze (huid)ziekten afkomstig zijn uit het dierenrijk, is het wel goed om eraan te denken.
-
Uit de anamnese kan blijken dat de ziekteverwekker uit het dierenrijk afkomstig is. Van belang zijn de omgeving van de pa-tiënt, het mogelijke contact met dieren (huisdieren, ook exotische, paarden, vee) of dierlijke producten (vlees, wol, huiden, enzovoort) en het beroep van de patiënt.
-
Dierenartsen kunnen dieren behandelen om zo ziekte bij de mens tegen te gaan.
-
Kennisuitwisseling tussen dierenartsen en huisartsen is zinvol.
Inleiding
Wat hebben een huisarts en een dierenarts gemeen? Meer dan u wellicht denkt. Ze behandelen verschillende diersoorten, maar met regelmaat wel dezelfde ziekteverwekkers. Zoönosen zijn infectieziekten van dieren die ook voor mensen besmettelijk kunnen zijn. Om patiënten met een infectieziekte goed te kunnen behandelen en ervoor te zorgen dat ook de omgeving van de patiënt niet besmet raakt, is kennis van de epidemiologie van de verschillende ziekteverwekkers van belang. De gezamenlijke aanpak (kennisuitwisseling, infectieziektebestrijding), waarin iedere betrokkene vanuit zijn eigen expertiseveld bijdraagt aan de gezondheid van mens, dier en ecosysteem, is de one health-benadering.‘ One Health recognizes that the health of people is connected to the health of animals and the environment. The goal of One Health is to encourage the collaborative efforts of multiple disciplines-working locally, nationally, and globally-to achieve the best health for people, animals, and our environment’, aldus de Centers for Disease Control and Prevention.1
Met huid en haar
We beschrijven een aantal in Nederland voorkomende zoönosen. Daarbij hebben we de, arbitraire, keuze gemaakt voor zoönosen die te maken hebben met huid en haar. De infecties die we beschrijven zijn primair een ziekte van de huid, of de verschijnselen van de infectie zijn deels dermatologisch van aard. Andere zoönosen, bijvoorbeeld rundertuberculose, salmonellose of toxoplasmose, komen in deze klinische les niet aan bod.
Het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om aan te geven hoe vaak de verschillende zoönosen voorkomen en hoe vaak huisartsen ze in de spreekkamer tegenkomen. Binnen de risicogroepen, zoals dierenartsen, zijn de zoönosen echter zeker niet onbekend. Een literatuuronderzoek laat zien dat dierenartsen in spe al tijdens hun studie, zeker in de latere jaren en bij de studierichting landbouwhuisdieren, een besmetting met een zoönose doormaken.23 Ook andere beroepsbeoefenaren lopen een verhoogd risico om met zoönosen in aanraking te komen: allen die geregeld en/of intensief in contact komen met dieren en dierlijke producten, of met de vectoren die zoönosen kunnen overbrengen. Denk aan bijvoorbeeld veehouders, slagers en slachters, ‘werkers in het groen’, rioolwerkers, muskusrattenbestrijders, dierverzorgers of militairen.4 Wanneer zijn dieren ziek zijn, kan een veehouder die zelf ook symptomen heeft nog wel eens advies vragen aan de dierenarts. Die verwijst dan uiteraard naar de huisarts.
Schimmelinfecties
Officieus zouden schimmelinfecties (dermatofytose, tinea) de meest voorkomende zoönosen zijn. Schimmelinfecties bij dieren worden meestal ringworm genoemd of ook, nog verwarrender, ringschurft. De patiënt die bij de huisarts komt met een schimmelinfectie kan die opgelopen hebben in het contact met zijn huisdier of bij bezoek aan een manege of boerderij. De klachten zijn een ronde plek op het lichaam, waarvan de rand wat verdikt is en rood en schilferend. De plek wordt langzaam groter en kan jeuk of een branderig gevoel veroorzaken. Naast behandeling van de patiënt is het belangrijk de eventuele bron te achterhalen. Mochten er huisdieren aanwezig zijn, dan is het verstandig die door de dierenarts te laten bekijken en eventueel te laten behandelen. Overdracht van de schimmel vindt plaats via direct contact of via schimmelsporen in de omgeving. Dieren kunnen duidelijke symptomen vertonen [figuur 1], maar ook vrijwel symptoomloos een schimmelinfectie hebben en verspreiden. Behandeling van de mens kan gebeuren met bijvoorbeeld een lokaal imidazolpreparaat, zie hiervoor de NHG-Standaard Dermatomycosen.5
Lymeziekte
Lymeziekte komt veel voor in Nederland. Deze ziekte wordt veroorzaakt door besmetting met bacteriën van het Borrelia burgdorferi-complex (= sensu lato). De verschillende genospecies (‘ondersoorten’) geven een divers symptoom- en ziektebeeld, waarvan de ‘rode ring’, erythema migrans (EM), veel voorkomt. Deze kan zich in de vroege fase van besmetting manifesteren. Dit beeld is pathognomonisch voor de ziekte en een indicatie om direct antibioticatherapie in te zetten.6 Soms kan het lastig zijn het EM te herkennen.7 Daarnaast kan een besmetting met de Borrelia-bacterie ook lymeziekte veroorzaken zonder dat er sprake is (geweest) van EM. Patiënten kunnen ook acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) hebben, een huidmanifestatie in een veel later stadium van lymeziekte. Diagnostiek en behandeling van lymeziekte kunnen lastig zijn.8 Lymeziekte kan zich overigens ook op andere manieren uiten, bijvoorbeeld in de vorm van een radiculitis of neuritis, die op kan vallen door de heftige pijnen. Voor een uitgebreide beschrijving van de ziekte, de diagnose en behandelingsmogelijkheden verwijzen wij naar de CBO-richtlijn en de afgeleide LCI-richtlijn.6
De bacterie wordt op de mens overgebracht door teken van het soort Ixodes ricinus. De levenscyclus van de teek [figuur 2], van eitje via larve en nymf tot volwassen teek, duurt twee tot zes jaar. Er is geen transmissie van de bacterie via de eitjes. De beste preventie van lymeziekte bij de mens is vooralsnog voorkomen dat men een tekenbeet oploopt (door gebieden waar veel teken zijn te mijden, door in recreatiegebieden op de paden te blijven, door middel van kleding en door insectenwerende middelen als DEET) en om teken die zich toch op het lichaam bevinden zo snel mogelijk te verwijderen. Indien de teek langer dan 24 uur op de huid heeft vastgezeten en de patiënt zich binnen drie dagen na het verwijderen van de teek bij de huisarts meldt, is een eenmalige profylactische dosis doxycycline het overwegen waard. Teken worden op sommige plaatsen meer gevonden dan op andere. Ook in stadstuinen of parken kunnen mens en dier een teek oplopen.
Kattenkrabziekte
Kattenkrabziekte wordt veroorzaakt door de bacterie Bartonella henselae. Bij de mens veroorzaakt de infectie in eerste instantie knobbeltjes en blaasjes in de buurt van de beet of krab. Later kunnen vergrote, soms abcederende lymfeklieren ontstaan. In 90% van de gevallen is kattenkrabziekte een onschuldig ziektebeeld met alleen lokale huidafwijkingen en lymfadenitis. Bij een derde deel van de patiënten gaat de ziekte met koorts en algemeen ziek-zijn gepaard. De aandoening is in principe zelflimiterend. Als de patiënt zich ziek voelt of koorts heeft, kan men behandeling met doxycycline overwegen. Bij abcedering is drainage van de lymfeklieren een optie.10 Het RIVM schat dat er ongeveer 300 tot 1000 gevallen per jaar zijn.11
Pustulaire dermatitis
Dierenartsen hebben na verlossingen vrijwel allemaal wel eens ‘pukkels’ (pustulaire dermatitis) op de armen gehad of deze bij collega’s gezien, vooral na een ‘vieze verlossing’, waarbij de vrucht al dood is. Het betreft erythemateuze plekken met centraal kleine pustuls tot 5 mm in doorsnee, die soms spontaan doorbreken. Er kan ook sprake zijn van koorts en algehele malaise. Bekende veroorzakers zijn Listeria monocytogenes en Salmonella. Pustulaire dermatitis is een typische beroepsziekte, bekend onder dierenartsen en ook wel veehouders.
In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde verscheen in 1996 een artikel over contactinfecties bij dierenartsen na een verlossing. Van de 76 ondervraagde dierenartsen hadden 60 deze infecties gehad.12 Van hen consulteerden 18 de huisarts, die in alle gevallen antibiotica voorschreef. Het lijkt verstandig een breedspectrumantibioticum te kiezen dat in ieder geval werkzaam is tegen de meest voorkomende verwekkers, Listeria en Salmonella.
Andere (zeldzame) aandoeningen
De volgende drie zoönosen geven huidaandoeningen bij de mens die op elkaar kunnen lijken: cutane miltvuur (antrax), orf (ecthyma contagiosum) en visroos (erysipeloïd, besmetting met Erysipelothrix rhusiopathiae). Besmetting via kleine huidlaesies geeft een papel, pustel of vesikel, overgaand in een ulcus (orf en antrax) en een blauwrode verkleuring (erysipeloïd).
In [figuur 4] ziet u achtereenvolgens mensen (handen) met een miltvuurinfectie (Bacillus anthracis), ecthyma contagiosum (orf-virus) en ‘visroos’ (Erysipelothrix rhusiopathiae). Op de tweede rij ziet u waar die besmetting vandaan zou kunnen komen; achtereenvolgens uit een zogenaamde ‘witte kuil’ (begraafplaats van dierlijk kadaver, overdekt met ongebluste kalk), van kleine herkauwers (schapen, geiten) met ‘zere bekjes’ en van varkens met ‘vlekziekte’.
Beschouwing: de toekomst
Dit nummer van H&W gaat over de toekomst van de huisarts. In een ‘One Health’-toekomst maken de verschillende disciplines uitgebreider gebruik van elkaars kennis dan nu het geval is. In multidisciplinair overleg vinden professionals elkaar rond het thema infectieziekten. Het zou mooi zijn als de allereerste signalen in de praktijk gedeeld werden. Vroeger ontmoetten de plattelandsdokter en de veearts elkaar aan de toog van de lokale kroeg. Anno 2020 vinden die gesprekken ongetwijfeld weer plaats, zij het waarschijnlijk aan een digitale toog of tijdens een gezamenlijke nascholing.
Conclusie
Driekwart van de infectieziekten komt uit het dierreservoir. In dit artikel hebben we alleen de zoönosen behandeld die met huid en haar te maken hebben.
-
Bij infectieziekten, zeker als het om zoönosen gaat, is een goede anamnese van groot belang, waarin niet alleen de patiënt maar ook zijn omgeving in beeld komt, inclusief zijn beroep.
-
Behandeling van de patiënt vraagt soms ook om behandeling van huisgenoten, inclusief die op vier poten. Daarvoor moet de patiënt uiteraard met zijn dier naar de dierenarts.
-
Dierenartsen behandelen niet alleen zieke dieren, maar handelen ook preventief door dieren te vaccineren, ontwormen en ontvlooien. Het mag duidelijk zijn dat dat net zo belangrijk is voor mens als voor dier.
-
Het zou goed zijn als artsen en dierenartsen elkaar vaker spreken om de infectieziekten van mens en dier beter te kunnen bestrijden.
Literatuur
- 1.↲ www.cdc.gov
- 2.↲Sánchez A, Prats-van der Ham M, Tatay-Dualde J, Paterna A, Fe C de la, Gómez-Martín Á, et al. Zoonoses in veterinary students: a systematic review of the literature. PLoS ONE 2017;12:e0169534
- 3.↲Gezondheidsrisico’s geassocieerd met de studie diergeneeskunde. http://www.arbeidshygiene.nl/-uploads/files/insite/manon-bogaerts.pdf
