Zijn huisarts en kinderarts het eens over verwijzingen?

Van alle kinderen met gezondheidsproblemen die de huisarts ziet, kan hij in 90% van de gevallen de hulpvraag zelf afhandelen. Pas nadat alle therapeutische dan wel diagnos-tische opties in de eerste lijn zijn uitgeput, verwijst de huisarts een kind naar de tweede lijn. De belangrijkste verwijsredenen zijn adviesaanvragen, verdere behandeling en aanvullende diagnostiek. Het vaakst verwijzen huisartsen een kind naar de kinderarts vanwege astma, hartruis, buikklachten, urineweginfecties en achterblijvende groei.1234567

Bij een enquête over de haalbaarheid van hun poortwachtersfunctie zegt 81,4% van de huisartsen dat patiënten meer zorg ontvangen dan noodzakelijk is, zowel kinderen als volwassenen.8 De meningen van specialisten, niet alleen kinderartsen, verschillen nogal van die van huisartsen. Dat is begrijpelijk, omdat de huisarts het risico loopt op het verwijt een ernstig zieke patiënt te laat te hebben verwezen, en een patiënt met milde klachten juist te vroeg.9 Een goede communicatie tussen de kinderarts en de huisarts is essentieel om juist deze verwijten de wereld uit te helpen en de kwaliteit van verwijzingen te verbeteren. Twijfelt een huisarts over een verwijzing dan zou de huisarts laagdrempelig met de kinderarts moeten kunnen overleggen.

Wij vroegen ons af of de opvattingen van de huisarts en de kinderarts over het verwijsproces niet te ver van elkaar af liggen om overeenstemming te kunnen bereiken. Het primaire doel van ons onderzoek was onderzoeken in hoeverre er consensus is tussen huisartsen en 1 groep specialisten, de kinderartsen, over de noodzaak van verwijzingen naar de tweedelijnskindergeneeskunde. Ons secundaire doel was om te onderzoeken welke variabelen geassocieerd zijn met die noodzakelijkheid van verwijzingen. We wilden de pijnpunten van het verwijsproces blootleggen en daarom hebben we zowel verwijzende huisartsen als ontvangende kinderartsen onderzocht. Maar we hebben vooral ook hun meningen vergeleken.

Methode

Onderzoeksopzet

Van 1 januari 2019 tot 1 mei 2019 deden wij een retro-spectief onderzoek op de afdeling kindergeneeskunde van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg. We gebruikten verwijsgegevens vanaf 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018.

Omdat het vrijwel onmogelijk is gebleken om een standaardrichtlijn of protocol te hanteren voor de beoordeling van verwijsprocessen, maakten wij gebruik van een geblindeerd deskundigenoordeel: de naam van het kind, de kinderarts en de huisarts waren niet zichtbaar voor de beoordelaars.91011

Deelnemers

Na toelichting door schriftelijke en verbale presentaties over het onderzoeksprotocol en de onderzoeksopzet zijn alle kinderartsen van de vakgroep kindergeneeskunde in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis en alle huisartsen in de regio uitgenodigd om deel te nemen. Alle kinderen in de leeftijdscategorie 1 maand tot en met 16 jaar oud die tijdens de onderzoeksperiode door de huisarts als nieuwe patiënt werden verwezen naar de afdeling kindergeneeskunde in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, kwamen in aanmerking voor inclusie [figuur].

Figuur | Inclusie

Kinderen jonger dan 1 maand werden niet geïncludeerd omdat hun klacht mogelijk relatie zou kunnen hebben met complicaties van de bevalling. Kinderen ouder dan 16 jaar werden geëxcludeerd omdat een deel van hen in deze leeftijdscategorie al wordt overgeheveld naar de volwassenenzorg. Verwijzingen met een incomplete verwijsbrief en onvolledige statusvoering werden ook geëxcludeerd.

Dataverzameling

We verzamelden van de kinderen die verwezen waren naar de afdeling kindergeneeskunde de verwijsbrieven, met de daarbij behorende status in het patiëntendossier. We maakten onderscheid tussen poliklinische verwijzingen (niet-spoed) en spoedverwijzingen. Van beide groepen trokken we een niet-gestratificeerde, aselecte steekproef van maximaal 80 kinderen.

De dataverzameling bestond uit 2 grote stappen. De eerste stap was informatie verzamelen vanuit volledig geanonimiseerde verwijsbrieven van de huisarts en het bijbehorende patiëntendossier. Uit de verwijsbrieven verzamelden we: leeftijd, geslacht, reden van verwijzing, klachtenpresentatie, diagnostiek, behandeling en werkdiagnose in de eerste lijn. Uit het patiëntendossier: medische voorgeschiedenis, medicatie, diagnostiek en behandeling in de tweede lijn, en de diagnose van de kinderarts. De klachtenpresentatie en diagnose werden onderverdeeld in categorieën volgens de International Classification of Primary Care (ICPC).46

Bij de tweede stap verzamelden we informatie uit de ingevulde enquêtes door deelnemende kinderartsen en huisartsen. Iedere verwijzing werd door 1 huisarts en 1 kinderarts afzonderlijk beoordeeld op de primaire en secundaire doelen, zodat we hun meningen met elkaar konden vergelijken. Iedere deelnemende huisarts of kinderarts beoordeelde in totaal 10 poliklinische en 10 spoedverwijzingen.

Enquête

Van elke verwijzing ontvingen de deelnemende huisartsen en kinderartsen de geanonimiseerde verwijsbrieven en relevante klinische informatie uit het patiëntendossier. Aan de hand hiervan konden ze een oordeel geven over de noodzaak van de verwijzing. Vervolgens vulden ze een gestandaardiseerde vragenlijst in met hun bevindingen [addendum].

Gestandaardiseerde vragenlijst

We ontwikkelden de gestandaardiseerde vragenlijst aan de hand van bestaande literatuur.121314151617 We namen verschillende aspecten van het verwijsproces op in de vragenlijst aan de hand waarvan de deelnemers de juistheid van de verwijzing konden beoordelen: noodzaak, bestemming en kwaliteit.16

De enquête bevatte vragen over het moment van verwijzen, de uitgevoerde diagnostiek en behandelingen in de huisartsenpraktijk, de verwijsbestemming, en de noodzaak van het doorverwijzen. De gepercipieerde noodzaak is uitsluitend dichotoom getoetst, maar de artsen konden wel toelichten waarom ze een verwijzing wel of niet noodzakelijk vonden. De deelnemende kinderartsen, huisartsen en een begeleidende klinisch epidemioloog keurden de vragenlijst goed als meetinstrument, ook op validiteit.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was de mate van consensus tussen de huisartsen en kinderartsen over de gepercipieerde noodzaak van de verwijzingen. Additionele data waren -variabelen geassocieerd met de noodzaak van een verwijzing zoals leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, medicatie, werkdiagnose, verwijsreden, aanvullend onderzoek in de eerste lijn en de soort verwijzing (spoed of poliklinisch).

Secundaire uitkomstmaten waren de mate van consensus tussen de huisarts en kinderarts over verschillende aspecten van verwijzen, zoals de verwijsvraag, het moment van verwijzing, en diagnostiek en behandelingen in de huisartsenpraktijk voorafgaand aan de verwijzing.

Statistische analyse

We gebruikten SPSS versie 24 voor de statistische analyse. Cohens kappa en het percentage overeenstemming zijn gebruikt om de interbeoordelaarsconsensus tussen de huisartsen en kinderartsen te toetsen.18 De associatie tussen de variabelen en de gepercipieerde noodzaak van een verwijzing is met een multivariate logistische-regressiemodel getoetst. We maakten aparte multivariate regressiemodellen voor huisartsen en kinderartsen. Een p-waarde ≤ 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten

Deelnemers

In 2018 waren er in totaal 11.223 nieuwe consulten kindergeneeskunde in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis. Van alle kinderen die in aanmerking kwamen voor het onderzoek, hebben we een gestratificeerde aselecte steekproef genomen van 160 kinderen: 80 spoed- en 80 poliklinische verwijzingen, zie het inclusie-stroomschema [figuur].

Van de in totaal 29 gevraagde huisartsenpraktijken hebben er 8 individuele huisartsen van verschillende praktijken deelgenomen (response 27,6%). Van de 10 gevraagde kinderartsen hebben er 8 deelgenomen (response 80%).

Primaire uitkomst

De mate van overeenstemming tussen de kinderartsen en huisartsen over de noodzaak van de verwijzingen werd getoetst. De Cohens kappa toonde een matige overeenstemming tussen de 2 groepen. Huisartsen vonden 55% van de verwijzingen noodzakelijk, tegenover 72,5% van de kinderartsen (64,4% overeenstemming, kappa 0,241; p = 0,002).

Secundaire uitkomsten

De mate van overeenstemming per aspect van het verwijsproces staat in de [tabel]. Huisartsen vonden in 40,3% van de gevallen dat de patiënt te vroeg verwezen was, tegenover 13,4% van de kinderartsen (59,7% overeenstemming; kappa 0,127; p = 0,035). Huisartsen vonden bij 30,2% van de verwijzingen dat er meer diagnostiek in de eerste lijn had moeten plaatsvinden, tegenover 11,4% bij de kinderartsen (67,8% overeenstemming; kappa 0,170; p = 0,007). Er bestond een matige, niet-significante overeenstemming tussen de groepen over de gegeven behandeling in de eerste lijn. Verder bleek er een significante matige overeenstemming te zijn over de duidelijkheid van de verwijsvraag, waarbij 77,9% van de huisartsen en 82,6% van de kinderartsen de verwijsvraag duidelijk vond (81,9% overeenstemming; kappa 0,431; p < 0,001).

In de multivariabele regressiemodellen van beide groepen verwerkten we variabelen die mogelijk geassocieerd zijn met de noodzaak van verwijzing. De verwijsreden ‘advies’ (OR 0,35; 95%-BI 0,14 tot 0,87; p = 0,023) en verwijzingen zonder diagnostiek in de eerste lijn (OR 0,33; 95%-BI 0,12 tot 0,91; p = 0,033) werden door de kinderarts minder frequent als noodzakelijke verwijzing aangemerkt.

Huisartsen vonden verwijzingen met ‘advies’ als verwijsreden (OR 0,26; 95%-BI 0,10 tot 0,66; p = 0,004) en verwijzingen met ICPC-werkdiagnose in categorie D (maag-darmstelsel) (OR 0,41; 95%-BI 0,18 tot 0,93; p = 0,034) minder frequent een noodzakelijke verwijzing. Verwijzingen van kinderen met ICPC-werkdiagnose A (algemeen, niet verder gespecificeerd) werden door huisartsen significant beoordeeld als een noodzakelijke verwijzing (OR 6,58; 95%-BI 1,64 tot 26,4; p = 0,008). Het model voor huisartsen (Nagelkerke R2 0,243) leek consistenter te zijn dan die voor de kinderarts (Nagelkerke R2 0,172).

Beschouwing

Ons onderzoek had als primair doel om te onderzoeken in welke mate de meningen van kinderartsen over de noodzaak van de verwijzingen overeenkwamen met die van huisartsen. We vonden een matige consensus tussen huisartsen en kinderartsen. Huisartsen hadden meer kritiek dan kinderartsen op de noodzaak van de verwijzingen: 55% versus 72,5% vond de verwijzing noodzakelijk. Ook over het juiste moment van verwijzen, de uitgevoerde diagnostiek en de behandeling in de eerste lijn voorafgaand aan de verwijzing was er weinig consensus tussen huisartsen en kinderartsen. Ook hierop hadden de huisartsen meer kritiek.

Sterke punten en beperkingen

Ons onderzoek is gebaseerd op individuele meningen van deelnemende kinderartsen en huisartsen, waardoor het een reflectie is op wat er in de praktijk gebeurt. Hierdoor kregen we niet alleen een beeld van de consensus over de efficiëntie, maar ook van het proces.

We verkregen een gedetailleerd en relevant inzicht in de overeenstemming en verschillen tussen de eerste en de tweede lijn betreffende het verwijsproces. Deze resultaten zijn niet alleen relevant voor onze regio, maar ook voor andere delen van Nederland, aangezien het verwijsproces overal vergelijkbaar is. Een verbetering kan alleen worden doorgevoerd als de lokale pijnpunten eerst zijn geïdentificeerd.5 Een ander sterk punt van dit onderzoek is de deelname van zowel eerstelijns- als tweedelijnszorgprofessionals, zodat de meningen van beide kanten goed aan bod komen.19

Een belangrijke beperking van ons onderzoek is dat iedere verwijzing door slechts 1 huisarts en 1 kinderarts beoordeeld is. Dit kan de betrouwbaarheid van de resultaten beïnvloeden. De basis van de boordeling vormden namelijk de verwijsbrief en de documentatie in het patiëntendossier van de behandelend kinderarts en niet iedere verwijsbrief bevat een goede weergave van de klinische conditie van de verwezen patiënt.15202122

Om de klinische context duidelijk te maken, is de documentatie van de behandelend kinderarts toegevoegd. Hierdoor konden de beoordelaars zich een beter oordeel vormen over de verwijzing. Een bijkomend nadeel hiervan is dat beoordelaars nu de uitkomst van een verwijzing kenden, wat de objectiviteit zou kunnen verminderen.

We kunnen niet uitsluiten dat een beoordelaar een eigen verwijzing ter beoordeling heeft gekregen, ondanks het anonimiseren van verwijzings- en patiëntgegevens. Maar we achten deze kans zeer klein en daarom schatten we in dat het een verwaarloosbare invloed op de resultaten heeft gehad.

Een andere beperking van onze methode is dat we geen inzicht konden krijgen in de omvang van het aantal onterecht niet-verwezen kinderen. Zeker in beschouwende specialismen zoals kindergeneeskunde hebben contextuele factoren veel invloed: ongerustheid, gezinssituatie, angst en druk vanuit de patiënt. In die contexten is een verwijzing medisch gezien niet strikt noodzakelijk, maar wel nuttig. Deze factoren worden onderbelicht bij onze onderzoeksmethode en hebben mogelijk bias veroorzaakt.

De onderzoeksmethode was onderhevig aan enige vorm van selectiebias, aangezien alleen artsen zijn geïncludeerd die gemotiveerd genoeg waren om deel te nemen. Het is mogelijk dat er bij deelnemende kinderartsen en huisartsen onderliggende eigen belangen de objectiviteit van hun antwoorden heeft beïnvloedt. Dit is echter moeilijk te na te gaan.

We konden uiteindelijk slechts een zeer beperkt aantal verwijzingen beoordelen vanwege het tijdrovende karakter van de vragenlijst en de beperkte tijd van de deelnemende huisartsen en kinderartsen.

Omdat iedere huisarts en kinderarts in totaal 20 verwijzingen heeft beoordeeld, hebben we te maken met geclusterde gegevens. Dat wij dit hebben niet in onze analyse verwerkt hebben, is een beperking van dit onderzoek.

Vergelijking met voorafgaand onderzoek

Huisartsen bleken meer kritiek te hebben op het verwijsproces dan specialisten, wat overeenkomt met de resultaten van een aantal eerdere onderzoeken,1115 Er zijn ook onderzoeksresultaten die dit tegenspreken, 2324 maar die onderzoeken betroffen voornamelijk volwassen patiënten. Wij hebben, voor zover bekend, als eersten onderzocht in welke mate er consensus is tussen kinderartsen en huisartsen over het verwijsproces.

Kinderartsen lijken niet direct minder kritiek te hebben dan de artsen van andere beschouwende specialismen.9 Een uitzondering vormen orthopedisch chirurgen, die meer kritiek bleken te hebben op verwijzingen. 25

Het verschil in opinie tussen de kinderarts en huisarts kan nog worden verklaard vanuit financieel oogpunt. Verwijzingen van huisartsen genereren inkomsten voor medisch specialisten. Een afname van verwijzingen zou dus voor een lager inkomen bij specialisten zorgen.19

Kinderartsen hebben een andere patiëntenpopulatie, met meer morbiditeit en comorbiditeit dan huisartsen. Dit zorgt voor anders klinisch redeneren en een andere kijk op het verwijsproces. Verwijzingen naar de kinderarts voor alleen advies vonden huisartsen minder noodzakelijk. Verbetering van kennis en diagnostische en therapeutische vaardigheden van huisartsen zou kunnen bijdragen aan de afname van onnodige verwijzingen.

Gezien deze resultaten lijkt het zinnig om het verwijsproces in de eerste lijn te verbeteren. Wat dat betreft verschillen de percepties tussen de huisartsen en kinderartsen. Dit gat zal eerst gedicht moeten worden om interprofessionele zorg te verbeteren. Op dit moment bestaan er nog uiteenlopende opvattingen over het moment van verwijzen, de diagnostiek en de therapeutische mogelijkheden in de eerste lijn. Hoe kunnen we nu deze verschillen overbruggen en de samenwerking verbeteren? Allereerst door regionaal de dialoog aan te gaan, tussen huisartsen, kinderartsen en opleiders van dezelfde regio.

Helaas konden we met dit onderzoek niet vaststellen bij welke diagnoses en ziektebeelden de meeste pijnpunten liggen. Dit zou met een grootschalig onderzoek wel haalbaar zijn. Hiermee kun je harde verwijscriteria opstellen voor het moment van de verwijzing. Tijdens een gezamenlijke lesblok van aios huisartsgeneeskunde en kindergeneeskunde kun je knelpunten met casuïstiek inbrengen en bediscussiëren. Dit geeft meer inzicht, kweekt begrip, en kan tot toenadering leiden. Een regionale overlegstructuur met zowel huisarts als kinderarts zou uitkomsten kunnen bieden. Huidige diagnostische en therapeutische mogelijkheden en het gebruik daarvan kunnen huisartsen en specialisten kritisch bespreken en bijstellen.

Conclusie

We vonden matige consensus tussen huisartsen en kinderartsen over de noodzaak van verwijzingen naar kindergeneeskunde. De huisartsen hadden meer kritiek in hun beoordelingen dan de kinderartsen. De overeenstemming over het moment van verwijzen was gering, evenals over diagnostiek en behandeling in de eerste lijn voordat een patiënt wordt verwezen.

Data waren 100% compleet voor alle velden.