Zoektocht naar het beste antidepressivum

De onderzoekers voerden een meta-analyse uit over 522 RCT’s, waarin ruim 116.000 patiënten van 18 jaar en ouder met een ernstige depressie werden geïncludeerd. Zij onderzochten de effectiviteit en tolerantie van 21 verschillende antidepressiva. Daarbij selecteerden zij zowel onderzoeken waarin antidepressiva met placebo werden vergeleken als onderzoeken waarin verschillende antidepressiva met elkaar werden vergeleken.

In de meta-analyse was er sprake van een positief resultaat van de behandeling als er na acht weken 50% of meer verbetering was op basis van een gestandaardiseerde depressievragenlijst. De onderzoekers stelden intolerantie vast als de behandeling binnen acht weken werd gestaakt, onafhankelijk van de reden. De kans dat een antidepressivum na acht weken een positief resultaat had, was in het gunstigste geval 2,13 (95%-BI 1,89 tot 2,41) maal groter dan bij placebo en in het ongunstigste geval toch nog 1,37 (95%-BI 1,16 tot 1,63) maal groter dan bij placebo. De effectiefste antidepressiva waren achtereenvolgens agomelatine, amitriptyline, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine en vortioxetine. Het minst effectief waren fluoxetine en fluvoxamine. Wat betreft bijwerkingen hadden alleen agomelatine en fluoxetine minder uitvallers dan placebo en bij clomipramine waren er meer uitvallers dan placebogebruikers. Bij de andere middelen was er qua uitval geen statistisch significant verschil met placebogebruikers.

Op basis van effectiviteit en bijwerkingen komen escitalopram (SSRI), het weinig voorgeschreven agomelatine (een melatonineagonist) en vortioxetine (5-HT-recepterantagonist) als middelen van eerste keuze naar voren. Fluvoxamine wordt het minst geschikt bevonden.

Deze meta-analyse helpt behandelaars een verantwoorde keuze te maken uit een breed scala aan antidepressiva op basis van effectiviteit en bijwerkingen. Het is echter de vraag of deze resultaten ook zonder meer van toepassing zijn op de patiënten met een depressie die bij de huisarts komen. Dit onderzoek gaat uitsluitend over patiënten met de DSM-IV diagnose major depression. Van een ernstige depressie is pas sprake wanneer iemand gedurende twee weken elke dag een terneergeslagen stemming en/of interesseverlies en verminderde energie heeft. Daarnaast moeten nog vijf andere criteria aanwezig zijn waaronder suïcidaliteit, doodsgedachte, slaapstoornis, gewichtsverandering, agitatie, remming, schuldgevoelens of concentratiestoornissen. Indien dat niet het geval is, spreken we van een dysthyme stoornis of een matige depressie. Of deze middelen eveneens werkzaam zijn bij een minder ernstige depressie, waarmee de huisarts meestal te maken heeft, is dus de vraag. Zolang die vraag niet is beantwoord, blijft het advies van de NHG-Standaard Depressie overeind om in deze gevallen de behandeling te beginnen met voorlichting, dagstructurering en psychotherapie. De NHG-Standaard adviseert om bij een ernstige depressie naast psychotherapie te starten met een antidepressivum. Een SSRI heeft gezien het gunstige bijwerkingenprofiel de voorkeur. Volgens dit onderzoek komen escitalopram, agomelatine en vortioxetine als eerste voorkeur uit de bus. Met de laatste twee middelen is echter minder ervaring en bij agomelatine moet de arts ook de leverfunctie frequent controleren.

Individuele situaties vragen om individuele keuzes en zo blijft de keuze van een antidepressivum, ondanks deze meta-analyse, uiteindelijk toch weer een individuele afweging.