Zondagmiddagarmpje

Inleiding

De eerste uitgebreide beschrijving van het zondagmiddagarmpje of subluxatio capitelli radii dateert uit 1671 van de Franse arts Fournier.1 In ons land beschreef De Jager de aandoening in 1932 op pregnante wijze in het NTvG 2 en kwam de kwaal later in het ‘Kleine kwalenboek’.3 Het zondagmiddagarmpje komt vooral voor bij kinderen onder de 4 jaar. De voorkeursleeftijd ligt tussen 1 en 3 jaar.14 Het trauma treedt iets vaker op bij jongens en komt meer voor aan de linker elleboog (de meeste ouders en verzorgers zijn immers rechtshandig). Van de elleboogtraumata bij jonge kinderen is 25% een subluxatio capitelli radii. Specifieke epidemiologische gegevens zijn in Nederland niet beschikbaar. In Schotland berekende men een jaarincidentie van 1,2%.1 De recidiefkans wordt geschat op circa 5%.5 Onderzoekers in de Verenigde Staten stelden in een kinderziekenhuis vast dat bij 24% een recidief optrad, met een gemiddelde observatieperiode van 16 maanden.6

Achtergrond

Definitie

Het zondagmiddagarmpje, subluxatio capitelli radii (‘pulled elbow’ of ‘nursemaid’s elbow’) is een traumatische ontwrichting van het kopje van de radius.

Etiologie

De subluxatie van het radiuskopje komt tot stand doordat aan de arm van het kind wordt getrokken, terwijl deze is gestrekt (bijvoorbeeld doordat bij het aankleden de arm door de mouw van een trui wordt getrokken, of het kind aan de arm wordt opgetrokken wanneer het valt).16 Bij subluxatie van het radiuskopje slipt een deel van het ligamentum annulare over het radiuskopje en verplaatst zich naar het radio-humerale gewricht (figuur1). Deze subluxatie kan eigenlijk alleen optreden met de onderarm in pronatie.

Diagnostiek

Het verhaal is klassiek: nadat aan de arm was getrokken, begon het kind van pijn te huilen en weigerde het verder de arm te gebruiken.1 Informeer hoe lang het geleden is dat de klachten begonnen en hoe het precies is gebeurd. Soms meldt men een ‘klik’ te hebben gehoord.6 Indien er ook pijn in de pols of schouder is, wees dan alert op andere afwijkingen. Bij het onderzoek houdt het kind meestal de arm in lichte flexie in pronatie tegen zich aan; de elleboog is niet opgezet. Soms ondersteunt het kind de pijnlijke arm met de andere hand en weigert het actieve bewegingen met de gekwetste elleboog. De flexie en extensie zijn niet beperkt bij passieve bewegingen. De supinatie is wel beperkt en erg pijnlijk. Lokaal is er drukpijn ter hoogte van het radiuskopje aan de anterolaterale zijde.

Veel toegepaste behandeling

Bij een klassieke subluxatie van het radiuskopje is een röntgenfoto niet geïndiceerd, mits een fractuur kan worden uitgesloten. Bij vermoeden van een fractuur moet uiteraard worden verwezen.6 Bij bijna 20% verdwijnt de subluxatie ‘spontaan’ door actieve of passieve supinatie van de onderarm.2 Er worden in de literatuur twee repositietechnieken beschreven.1 Men gebruikt het meest frequent de supinatieflexietechniek.78 De hyperpronatietechniek is een alternatief. Het is van belang aan de ouders of andere begeleiders uit te leggen dat de ingreep heel even pijn doet, maar dat onmiddellijk erna de pijn geheel verdwijnt.6 Er zijn case reports waarbij de ouders telefonische instructie krijgen om bij recidiverende gevallen de repositie zelf uit te voeren.9

Supinatieflexietechniek (figuur 2)

Breng de arm in 90 graden flexie, terwijl je de onderarm boven de pols vasthoudt. Geef met de duim van de andere hand een lichte druk ter hoogte van het radiuskopje. Supineer en strek snel de onderarm (A). Bij een gelukte repositie wordt vaak (maar niet altijd) een voelbare en hoorbare klik waargenomen. Als de repositie op deze manier niet lukt, flecteer dan de onderarm in supinatie tot tegen de bovenarm (B).

De hyperpronatietechniek (figuur 3)

Hierbij breng je de arm in 90 graden flexie, terwijl je de onderarm boven de pols vasthoudt. Met de duim van de andere hand geef je een lichte druk ter hoogte van het radiuskopje. Proneer en strek de onderarm snel (A). Bij een gelukte repositie wordt vaak (maar niet altijd) uit een voelbare en hoorbare klik waargenomen. Als op deze manier de repositie nog niet lukt, buig dan de onderarm in pronatie tot tegen de bovenarm (B).

Methode

We zochten in juli 2008 in Pubmed en de Cochrane Library naar RCT’s en reviews met als zoektermen ‘pulled elbow’, ‘nursemaid’s elbow’ en ‘radial head subluxations’. Er was geen MeSH-term beschikbaar.

Klinische vragen

Welke reponeer-techniek is het meest effectief bij de eerste poging?

Gunstig effect. Onderzoekers randomiseerden 148 kinderen.10 Uiteindelijk werd het resultaat bij 135 kinderen gerandomiseerd. Met de pronatietechniek bereikte men bij de eerste poging tot repositie bij 80% een succesvol resultaat; met de supinatiemethode was dit 71%. De OR was 0,59 (95%BI 0,27-1,29). Bij een ander onderzoek waren 75 kinderen betrokken, waarvan er 72 gerandomiseerd werden.11 De pronatiemethode was bij de eerste poging in 92% succesvol, terwijl dit met de supinatietechniek 84% was. De OR was 0,48 (95%BI 0,11-2,11). In een derde onderzoek randomiseerde men 85 kinderen: 41 werden behandeld met de pronatiemethode, 44 met de supinatietechniek.8 De pronatiemethode was bij 95% effectief na de eerste poging; bij 77% was de supinatietechniek meteen effectief. OR 0,17 (95%BI 0,04-0,85). Een tweede repositiepoging al dan niet met een andere techniek was in alle gevallen succesvol. Blindering was bij deze onderzoeken overigens niet mogelijk, zodat bias niet uitgesloten kan worden. Nadelig effect. Geen gemeld.

Is er verschil in ervaren pijn tussen de twee reponeertechnieken?

Gunstig effect. Bij een onderzoek waren 75 kinderen betrokken, waarvan er 72 gerandomiseerd werden.11 Zowel de behandelend artsen, verpleegkundigen als de ouders legden de pijnklachten bij reponeren vast met behulp van VAS-scores. De pronatietechniek was het minst pijnlijk. Het door artsen gemeten verschil was niet significant (pNadelig effect Geen gemeld.

Is fixatie na repositie zinvol ter voorkoming van recidieven?

Gunstig effect. In een onderzoek werden 64 patiënten gerandomiseerd. In de interventiegroep (33 kinderen) werd de arm na repositie van de subluxatie gedurende 2 dagen gefixeerd in flexie- en supinatiestand.12 In de controlegroep (31 kinderen) gaf men geen nabehandeling met fixatie. Na 2, 5 en 10 dagen beoordeelde men in hoeverre er een recidief opgetreden was bij de kinderen. In de interventiegroep trad geen recidief van de subluxatie op. In de controlegroep werd er bij 4 patiënten een recidief gemeld. Nadelig effect. Geen gemeld.

Conclusie

Het zondagmiddagarmpje is een voor het kind hinderlijke en pijnlijke aandoening. De prognose is goed. Repositie is in vrijwel alle gevallen mogelijk. De supinatiemethode is de klassieke, meest toegepaste techniek. De pronatietechniek is een goed alternatief. Onderzoeken duiden erop dat de kans (hoewel niet significant) groter is dat de repositie met de pronatietechniek de eerste keer succesvol is, terwijl de ervaren pijn mogelijk minder is. Fixatie gedurende twee dagen na de repositie zou minder recidieven geven. Fixatie is echter lastig uitvoerbaar, zodat dit om praktische redenen niet geadviseerd wordt.