Zorg inkopen op kwaliteit blijft problematisch

Volgens een recent rapport van de Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality is er nog maar heel weinig bewijs voor de effectiviteit van financiële beloningen voor kwaliteit van de zorg ( quality-based purchasing). 1 Het achterliggende idee van deze manier van zorg inkopen is dat als je hulpverleners een worst voor houdt, de zorg vanzelf beter wordt. Observationele onderzoeken op dit gebied zijn vrijwel altijd gebiased. De onderzoekers spoorden dus alle RCT's op waarbij quality-based purchasing of reputational incentives (bijvoorbeeld publicatie van de rapportcijfers van ziekenhuizen) werden vergeleken met andere tactieken of met niks doen. Uiteindelijk vonden ze uit meer dan 5000 oorspronkelijke artikelen maar 9 trials, 8 daarvan gebruikten extra beloningen als interventie en 1 richtte zich op de reputatie van de ziekenhuizen. Zeven van de 9 onderzoeken onderzochten preventieve activiteiten. De methodologische kwaliteit was laag, vaak waren allerlei confounders niet onderzocht; zo werd in geen enkele trial iets verteld over de verhouding tussen beloning en basisinkomen of over de kosten van invoering. Men kon geen verband vaststellen tussen de hoogte van de bonus en het al dan niet succesvol zijn. Een echt duidelijk verband tussen een bonussysteem en fee-for-service kon men ook niet vinden. Ondanks uitgebreid zoeken bij allerlei subsidiegevers vonden de onderzoekers geen lopende trials. Volgens de onderzoekers zouden verzekeraars wel op kwaliteit kunnen inkopen, maar worden ze ook belemmerd door de onduidelijkheid over indicatoren. Als zelfs Amerikaanse onderzoekers enige twijfel uiten, mogen wij wel stellen dat inkopen op kwaliteit zoals minister Hoogervorst en de zorgverzekeraars willen, voorlopig louter ideologie is. Tot nu toe ontbreekt elk bewijs dat het helpt, wat niet betekent dat bewezen is dat het niet helpt. Voorstanders van de marktwerking zullen wel roepen, dat we toch iets moeten omdat het systeem vastloopt. Maar die vergeten dan dat we bij invoering van geneesmiddelen ook steeds meer onverantwoorde en te snelle beslissingen nemen op grond van schone beloften van belanghebbenden. Het rofecoxib-drama is daar een mooi voorbeeld van. Al in 2000 kon MSD op grond van een cumulatieve meta-analyse van eigen gesponsord onderzoek weten dat het geneesmiddel schadelijk was. 2 Pas in september 2004 verdween het middel van de markt. Een pil haal je sneller van de markt, dan dat je straks een systeem weer in de oude staat herstelt. Ook de LINH-rubriek laat deze maand zien wat er gebeurt bij zo'n ondoordachte wijziging; in dit geval de invoering van een no-claimsysteem: juist mensen die weinig aan hun gebruik kunnen veranderen worden de dupe. Helaas zullen al die veranderingen er op den duur wel komen. We zijn gek als we gezondheidszorgsystemen zonder bewijs voor effectiviteit veranderen, net zo goed als we gek zijn wanneer we geneesmiddelen zonder bewijs voor effectiviteit en veiligheid invoeren. (JZ)