Zwanger ondanks een IUD

Het intra-uterine device (IUD, spiraaltje) wint in Nederland aan populariteit als anticonceptivum.1 Van de vrouwen tussen 18 en 24 jaar gebruikt 51% de pil en heeft 12% een IUD, maar met het stijgen van de leeftijd daalt het pilgebruik en wordt het IUD gewilder. Soms echter blijkt een vrouw tot haar eigen schrik en die van haar huisarts onverwacht zwanger na plaatsing van een IUD. Blijkens de landelijke abortusregistratie over 2016 gebruikte 1,9% van de ongepland zwangere vrouwen in het voorafgaande halfjaar een IUD.2

Wat ging hier mis?

De huisarts van de vrouw heeft voor de plaatsing van het spiraaltje niet geverifieerd hoe consequent zij de pil had gebruikt en op welk moment in de cyclus ze daarmee was gestart. Van de vrouwen en mannen tussen de 25 en 50 jaar die worden geconfronteerd met een ongeplande of ongewenste zwangerschap, meldt 40% dat ze een vorm van anticonceptie hebben gebruikt.1 Binnen deze groep geeft 13% van de vrouwen en 17% van de mannen aan dat ze de anticonceptie niet consequent hebben gebruikt, en 19% respectievelijk 20% dat er iets misging in het gebruik.1 Als een vrouw niet op de eerste dag van de menstruatie start met anticonceptie, of deze niet consequent gebruikt, kan ze zwanger raken terwijl de onttrekkingsbloedingen doorgaan. En voor het verwijderen van een IUD geldt: indien het paar niet aansluitend start met een andere vorm van anticonceptie bestaat er een kleine kans op zwangerschap.

Werking van het IUD

Hormoon- en koperspiraaltjes

Hormoonhoudende spiraaltjes werken voornamelijk plaatselijk in op het endometrium. Daarom blijft – in tegenstelling tot de combinatiepil – de eigen hormoonproductie behouden en blijven er in principe ook ovulaties optreden. Het spiraaltje zorgt voor een hoge concentratie levonorgestrel die het endometrium relatief ongevoelig maakt voor estradiol. Dit antiproliferatieve effect bemoeilijkt de innesteling van een bevruchte eicel in het endometrium. Levonorgestrel verhoogt ook de viscositeit van het slijm in de cervix, waardoor een relatieve barrière ontstaat voor spermacellen. Bij enkele vrouwen werkt het hormoonspiraalje niet alleen plaatselijk op het endometrium, maar onderdrukt het ook de ovulatie.3

Koperhoudende spiraaltjes veroorzaken een steriele ontsteking van het endometrium en deels van de tubae, en verhinderen zo de innesteling van de bevruchte eicel in het endometrium. Daarnaast heeft koper een cytotoxisch en immobiliserend effect op spermacellen.4 Een koperspiraaltje kan ook worden gebruikt als noodanticonceptivum na onveilig seksueel contact. Plaatsing van een koperspiraaltje binnen 5 dagen na het onveilige contact kan innesteling van de bevruchte eicel in het endometrium voorkomen.45

Bevruchting en innesteling: een ‘window of opportunity’

Eicellen blijven ongeveer 24 uur in leven, spermacellen leven veel langer. Die behouden hun optimale vruchtbaarheid in ieder geval 24-48 uur, maar een levensduur van 5 dagen is niet uitzonderlijk. Omdat de anticonceptieve werking van een spiraaltje onmiddellijk wegvalt als het wordt verwijderd, kan een vrouw die in de voorafgaande week seks heeft gehad alsnog zwanger worden door nog aanwezige spermacellen, of doordat een al bevruchte eicel zich alsnog innestelt.

IUD verwijderen als er geen zwangerschapswens is

Adviseer vrouwen die een spiraaltje willen laten verwijderen en niet zwanger willen worden, geen of alleen veilige seks te hebben in de 7 dagen voor de verwijdering. Als ze in die periode seks hebben gehad, is het het beste de verwijdering 7 dagen uit te stellen. Een zwangerschapstest kan in deze fase nog foutnegatief zijn en geeft dus geen 100% zekerheid.

Adviseer vrouwen die willen overstappen op een oraal combinatiepreparaat om daar 7 dagen voor de verwijdering van het spiraaltje mee te beginnen. Een combinatiepreparaat onderdrukt de ovulaties pas voldoende na 7 dagen aaneensluitend gebruik, dus biedt de eerste week geen bescherming.346 Als de vrouw pas na de verwijdering van het spiraaltje wil beginnen, zal ze moeten zorgen dat ze in de eerste week geen of alleen veilige seks heeft. Een progestageenhoudend anticonceptivum biedt wel direct bescherming na de verwijdering van het spiraaltje [figuur].

Figuur | Hoe te handelen bij het verwijderen van een spiraaltje

Hoe te handelen bij het plaatsen van een IUD?

Een vrouw kan zwanger zijn tijdens een onttrekkingsbloeding als ze het voorgaande anticonceptiemiddel niet correct heeft gebruikt. Plaatsing van een spiraaltje zal op dat moment geen effect hebben. Ook een koperspiraaltje als noodgreep zal niet meer werken wanneer de bevruchte eicel reeds is ingenesteld.7 Het is dus zaak altijd te verifiëren of de voorgaande anticonceptiemethode correct is toegepast.

Het Farmacotherapeutisch Kompas, de Geneesmiddeleninformatiebank en de NHG-Standaard Anticonceptie zouden explicieter mogen zijn over het belang hiervan. De NHG-Standaard Anticonceptie geeft wel duidelijk aan dat het spiraaltje uiterlijk op de eerste dag na de stopweek moet worden geplaatst, maar vermeldt niet dat de huisarts zich er toch van moet vergewissen dat de vrouw correct anticonceptie heeft toegepast. Ook de bijbehorende handleiding voor spiraalplaatsing geeft aan dat zekerheid over de zwangerschap alleen nodig is als de plaatsing niet binnen 7 dagen na de eerste dag van de menstruatie plaatsvindt.8

Reflectie

In onze casus schatte de huisarts van de vrouw de onttrekkingsbloeding ten onrechte in als voldoende bewijs dat zij niet zwanger was. En bij het verwijderen van het spiraaltje had de assistente niet gevraagd naar mogelijk seksueel contact in de voorafgaande week. De vrouw startte ongeveer 7 weken na het verwijderen van het spiraaltje op een willekeurig moment in de cyclus met orale anticonceptie. Toen het nieuwe spiraaltje werd geplaatst, was zij al 7 weken zwanger. Haar casus illustreert hoe belangrijk het is goed te verifiëren dat de voorgaande anticonceptiemethode consequent is toegepast.

Conclusie

Het plaatsen van een spiraaltje tijdens een onttrekkingsbloeding biedt geen garantie dat de vrouw op dat moment niet zwanger is. Daarom moet de huisarts bij plaatsing altijd verifiëren of de voorgaande anticonceptiemethode correct is toegepast.

Bij verwijdering van een spiraaltje kan de praktijkassistente een belangrijke rol vervullen door de vrouw proactief te adviseren in de week voor de verwijdering geen of alleen veilige seks te hebben.