Zwangerschapsgerelateerde bekkengordelpijn

De meest gebruikte definitie van zwangerschapsgerelateerde bekkengordelpijn is de formulering die voorgesteld is in de Europese richtlijnen. Vrij vertaald: pijn die tijdens de zwangerschap of kraamperiode ontstaat in de regio van een of beide sacro-iliacale gewrichten en/of de symfyse, die te reproduceren is met specifieke klinische tests en waarbij specifieke oorzaken van sacro-iliitis zijn uitgesloten.1 Deze definitie sluit urogenitale oorzaken van pijn in de bekkenregio uit. Voor zwangerschapsgerelateerde bekkengordelpijn worden ook wel de termen ‘symfysiolyse’ en ‘bekkeninstabiliteit’ gebruikt.2

De term symfysiolyse suggereert ten onrechte dat het uitsluitend gaat om pijn aan de voorkant van het bekken, terwijl de meeste patiënten met bekkengordelpijn hun pijn aan de achterzijde van het bekken voelen.1 De term bekkeninstabiliteit suggereert dat de pijn uitsluitend veroorzaakt wordt door een vergrote beweeglijkheid in de bekkengewrichten.13 Andere factoren kunnen echter ook een rol spelen, zoals overbelasting, zwakte van de stabiliserende musculatuur en ontstekingsverschijnselen in en rond de sacro-iliacale gewrichten.

De klachten variëren van lichte pijn en ongemak tot hevige langdurige pijn die leidt tot ernstige beperkingen. De mogelijke beperkingen treffen een breed scala van ADL-activiteiten, zoals staan, lopen, zitten, traplopen en omdraaien in bed.12 Hoewel veel vrouwen na de bevalling snel en volledig herstellen, houden de klachten bij sommigen jarenlang aan.24

Waarmee komt de patiënt?

De meest gemelde klacht is pijn onder in de rug, net naast de middenlijn, die begonnen is – of sterk is toegenomen – tijdens een zwangerschap of in de eerste weken na een bevalling. De pijn kan uitstralen naar de achterkant of de zijkant van het bovenbeen en/of de lies. Soms wordt de pijn aangegeven rond de symfyse. Vaak is er dan uitstraling langs de binnenkant van het bovenbeen.1 De patiënte kan veel hinder hebben bij dagelijkse bezigheden, zoals omdraaien in bed, (trap)lopen, opstaan vanuit een zittende houding en seksueel contact.1 Activiteiten als staan, lopen, zitten of fietsen geven geen problemen als ze worden afgewisseld, maar zijn belastend als ze langer duren.

De klachten ontstaan meestal in het tweede trimester van de zwangerschap.14 Vrouwen met klachten die na de bevalling langdurig blijven bestaan, hebben vaak pijntoename rond de menstruatie, slaapproblemen en ernstige vermoeidheid.1

Etiologie en pathogenese

Bij het ontstaan van bekkengordelpijn speelt een aantal factoren een rol. Onder invloed van hormonen wordt de symfyse aan het eind van het eerste trimester weker. Het is nog onduidelijk om welk hormoon of combinatie van hormonen het gaat bij mensen. Ook mechanische krachten op de bekkenring tijdens zwangerschap en bevalling spelen een rol.

Bij obductie en met beeldvormend onderzoek is herhaaldelijk aangetoond dat de beweeglijkheid van de gewrichten in de bekkengordel tijdens de zwangerschap toeneemt. Bij vrouwen met bekkengordelpijn tijdens de zwangerschap of de kraamperiode is de beweeglijkheid 32 tot 68% groter dan bij vrouwen zonder deze klachten. De overlap tussen de bevindingen is echter zo groot dat de beweeglijkheid niet als diagnosticum kan dienen in individuele gevallen.3

De overlap bewijst ook dat de grote beweeglijkheid niet de enige factor van belang is bij het ontwikkelen van klachten. Naast het elastischer worden van de verbindingen spelen ook een toenemende belasting door de groter wordende baarmoeder en een andere lichaamshouding in de zwangerschap een rol. Naarmate de zwangerschap vordert, komt de buik meer naar voren. Ook de stand van de rug en het bekken verandert. Hierdoor wordt er als het ware meer vanaf de zijkanten aan de symfyse getrokken. Een verkeerde houding of overbelasting kan dit proces versterken. Vaak is er een verstoring in de balans tussen belasting en belastbaarheid.5 Bij onvoldoende herstel postpartum worden de klachten soms onderhouden door bijkomende somatische (lumbale wervelkolom, heupen) en psychosociale factoren.1

Differentiaaldiagnose en epidemiologie

Bij een zwangere vrouw met pijn in het bekkengebied staan in de differentiaaldiagnose ook radiculair syndroom, trochanterbursitis en coxitis, naast aandoeningen van buiten het bewegingsapparaat, zoals bekkenvenentrombose, urineweginfectie, solutio placentae of dreigende partus praematurus.6

De prevalentie van bekkengordelpijn is sterk afhankelijk van de gehanteerde definitie. De meeste onderzoeken komen op percentages tussen 40 en 60% aan het einde van de zwangerschap, waarvan ongeveer een kwart ernstig, en 25% in de kraamperiode, waarvan maar een zeer klein deel ernstig.247 De kans op snel herstel na de bevalling is kleiner bij posterieure bekkenpijn dan bij symfysepijn en minder goed bij ernstige klachten dan bij geringe klachten.8

Anamnese en onderzoek

De huisarts vraagt:

• waar de pijn is gelokaliseerd

• hoe de klachten zijn begonnen

• hoever de zwangerschap gevorderd is

• of de klachten toenemen tijdens omdraaien in bed, lang staan, lang lopen of lang zitten

• of er eerder rug- of bekkenklachten waren

• of er traumata van het bekken zijn

• of de vrouw pijnlijke mictie of frequente aandrang heeft

• naar klachten passend bij radiculaire prikkeling

• naar risicofactoren voor trombose

De huisarts let op hoe de patiënte loopt en beweegt. Karakteristiek, maar niet specifiek voor bekkengordelpijn, is de waggelgang.9 De huisarts vraagt de patiënte om de pijn aan te wijzen.10 Meestal betreft het pijn in de regio van een of beide sacro-iliacale gewrichten en/of op de symfyse. Er zijn twee sensitieve, specifieke en betrouwbare tests. Bij klassieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek heeft beeldvormend onderzoek geen aanvullende waarde.1

Active straight leg raise

Bij de active straight leg raise oftewel de beenheftest heft de patiënte, liggend op de rug, het gestrekte been tot 20 cm boven het oppervlak [figuur 1]. De test is positief als het heffen aan een of beide zijden meer moeite kost dan normaal. De ernst wordt gescoord op een schaal van 0 (geen moeite) tot en met 5 (niet in staat het been 20 cm te heffen). De scores van beide benen worden bij elkaar opgeteld; een score van 5 tot 10 wordt als ernstig beschouwd.19

Posterior pelvic pain provocation

Bij deze test buigt de arts, met patiënte in rugligging, het been in de heup en de knie 90 graden en oefent vervolgens druk uit op de knie in de richting van de onderzoeksbank [figuur 2]. De uitslag is positief als patiënte pijn voelt aan de achterkant van het bekken aan de zijde waar de test wordt gedaan.19

Heuponderzoek

Met heuponderzoek kunnen coxitis en trochanterbursitis worden uitgesloten. Ook kijkt de arts of er tekenen zijn van radiculaire prikkeling. Bij pijnklachten die niet samenhangen met houding of beweging en die niet te provoceren zijn bij het lichamelijk onderzoek, moet worden gedacht aan aandoeningen buiten het bewegingsapparaat. Bij klassieke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek heeft beeldvormend onderzoek geen aanvullende waarde.1

Beleid

Goede uitleg en leefregels

De huisarts vertelt de patiënte dat hij de aandoening herkent en dat de prognose goed is: driekwart van de zwangeren met bekkengordelpijn herstelt binnen drie weken na de bevalling spontaan.4911 Hij adviseert de zwangere vrouw enerzijds om zuinig met haar energie om te gaan. Dat wil zeggen: traplopen, gebukte activiteiten, staan en slenteren zo veel mogelijk vermijden, zitten, staan en lopen zo veel mogelijk afwisselen en oververmoeidheid vermijden. Anderzijds adviseert de huisarts dat ze moet proberen haar conditie zo lang mogelijk op peil te houden, eventueel onder begeleiding van een oefen- of fysiotherapeut.9

Analgetica

Het voorschrijven van medicatie zonder verdere maatregelen wordt afgeraden. Het gebruik daarvan kan het beste worden geïntegreerd in een groter pakket van maatregelen onder leiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut. Wanneer voor pijnstilling wordt gekozen, kunnen de richtlijnen worden gebruikt van de NHG-Standaard Pijn. In de zwangerschap en tijdens borstvoeding is paracetamol eerste keus. Tijdens borstvoeding kunnen ook ibuprofen en diclofenac worden gebruikt.

Oefentherapie

Uit de literatuur blijkt dat stabiliserende oefeningen tijdens de zwangerschap, onder leiding van een oefentherapeut, een gunstig effect hebben op de klachten.711 Van alternatieve therapieën, zoals craniosacraaltherapie en acupunctuur, is het effect niet aangetoond. Reden om deze behandelingen niet toe te passen.11

Bekkenband

Wanneer de huisarts vermoedt dat er een indicatie voor een bekkenband is, dan kan hij de patiënt het best verwijzen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut. Deze kan de indicatiestelling heroverwegen en eventueel een advies geven over het type bekkenband. Ook kan de fysiotherapeut het eventuele gebruik van de bekkenband integreren in een groter pakket van maatregelen, zoals ergonomie, oefentherapie en adviezen over de bevalling en over belastbaarheid.

Lactatie en anticonceptie

Na de bevalling hoeft borstvoeding niet te worden ontraden. In de literatuur is geen relatie gevonden tussen het geven van borstvoeding en bekkengordelpijn. Er is evenmin reden om het gebruik van de anticonceptiepil af te raden. Gebleken is dat dit geen invloed heeft op het verloop van de klachten.9

Chirurgie

Patiënten die na de bevalling ondanks conservatieve maatregelen ernstige klachten houden, komen soms in aanmerking voor operatieve fixatie van de bekkenring.11213

Wanneer verwijzen?

Tijdens de zwangerschap is bij veel pijn en/of sterke beperkingen en/of veel ongerustheid een consult bij een gespecialiseerde fysiotherapeut aan te bevelen.25 Als vier tot zes weken na de bevalling nog veel pijn en/of sterke beperkingen bestaan, is een consult bij een gespecialiseerde fysiotherapeut geïndiceerd.19

Als de patiënte ondanks conservatieve maatregelen langdurig ernstige klachten houdt, kan de huisarts zo nodig overleggen met of verwijzen naar een orthopeed of revalidatiearts.1913

Preventie en voorlichting

Er is geen goede manier om de klachten te voorkomen.1 Leg uit dat de klachten in driekwart van de gevallen verdwijnen na de bevalling. Van de zwangere vrouwen met bekkenklachten ontwikkelt de helft opnieuw klachten bij een volgende zwangerschap. Bij 70% van deze vrouwen zijn de klachten ernstiger en beginnen ze gemiddeld eerder.1,9 Bekkengordelpijn komt vaker voor bij vrouwen die zware lichamelijke arbeid verrichten.19 De huisarts kan eventueel contact opnemen met de bedrijfsarts. De vrouw kan langs de natuurlijke weg bevallen. Er is geen bewijs dat een keizersnede of het inleiden van de bevalling het verloop van de klachten beïnvloedt.9