Zweepslag van de kuit

Inleiding

De zweepslag wordt veroorzaakt door een (gedeeltelijke) ruptuur van de m. gastrocnemius, en wordt ook wel tennis leg of coup de fouet genoemd. Het wordt gekenmerkt door een plotselinge, hevige pijn in de kuit met onvermogen om door te lopen, en treedt meestal op tijdens sport of bij verstappen, maar ook wel bij stilstaan.1 Volgens de Tweede Nationale Studie is de incidentie in de huisartsenpraktijk voor ‘ander letsel bewegingsapparaat’ (ICPC L81) waar de zweepslag onder valt, 12,2 per 1000 patiënten per jaar.2 De specifieke incidentie van de zweepslag van de kuit (ICPC L81.1) is ongeveer 2,4 per 1000 patiënten per jaar.3 De Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) laat een incidentie zien van 2,7 voor mannen en 1,6 voor vrouwen.4

Achtergrond

Definitie

De zweepslag ontstaat door een plotseling optredende spierruptuur in de kuit. Het betreft vrijwel altijd de mediale kop van de m. gastrocnemius.

Etiologie

Over de directe oorzaak van zweepslag is niet veel bekend. Het letsel ontstaat meestal als men tegelijk de voet naar dorsaal flecteert de knie strekt. Omdat de m. gastrocnemius over twee gewrichten (van hielbeen naar bovenbeen) loopt treedt er van twee kanten rek op de spier op, waardoor er een spierscheur zou ontstaan. Het treedt niet vaker op bij aanvang van het sporten (wanneer de spieren nog ‘koud’ zouden zijn) dan wanneer men al langere tijd aan het lopen of sporten is. Sommige auteurs beschrijven enkele dagen voor de zweepslag een vermoeid gevoel in de kuit.56 De zweepslag treedt niet alleen bij sportbeoefening op, ook bij rustig wandelen of stilstaan kan een ruptuur ontstaan. Bij de differentiaaldiagnose moet gedacht worden aan een diepe veneuze trombose en een achillespeesruptuur.

Diagnostiek

In veel gevallen is de anamnese zeer typisch. De patiënt kreeg tijdens het sporten een gevoel alsof er een steentje tegen de kuit aankwam. In enkele gevallen hoorde de patiënt een ‘knapje’. Onmiddellijk hierna was er een scherpe pijn in de kuit en kon de patiënt geen stap meer zetten. Bij onderzoek is de kuit meestal licht gezwollen. Het letsel is soms te voelen als een delle die zich vrijwel altijd even boven de overgang van de achillespees in de mediale spierbuik van de m. gastrocnemius bevindt. Deze plek is bij palpatie zeer pijnlijk. Dorsale flexie van de voet is pijnlijk. Plantaire flexie tegen weerstand is vrijwel onmogelijk door de pijn. Soms is een of enkele dagen na het ontstaan een hematoom te zien distaal van het letsel.6

Aanvullend onderzoek

Om een totale achillespeesruptuur uit te sluiten kan men de proef van Thompson uitvoeren. Bij deze test wordt stevig in de laterale en mediale kuitspiergroep geknepen (bij de zweepslag al niet goed mogelijk vanwege de hevige pijn) terwijl de patiënt op de buik ligt of op een stoel knielt. Bij een totale achillespeesruptuur treedt er geen plantaire flexie van de voet op.7

Veel gebruikte behandelingen

De zweepslag is een pijnlijke en hinderlijke aandoening, maar in de meeste gevallen geneest het met rust en afwachtend beleid veelal in 2 tot 6 weken, afhankelijk van de grootte van de spierruptuur. De eerste 24 uur na het trauma is koelen (met ijs) zinvol. Het koelen geschiedt 4-5 maal per dag gedurende 20 minuten met ijs (nooit direct op de huid) of met koud water. Deze maatregel is erop gericht om de bloeding en daarmee de weefselschade te beperken. Bij een ongecompliceerde verloop kan de patiënt zelf na een paar dagen beginnen met lopen, en kan met rekoefeningen gestart worden. Bij veel pijn is het onvermijdelijk om enkele dagen rust te houden en het been hoog te houden. Het wordt echter aangeraden om in beweging te komen zodra het kan. Vaak adviseren huisartsen een hakverhoging omdat hierdoor de kuitspier minder belast zou worden. Zo nodig schrijven ze ook pijnstilling voor. In sommige gevallen belanden patiënten bij fysiotherapeuten waar tape of andere verbanden worden aangebracht. Als het normale looppatroon hersteld is, begint men voorzichtig met sport en continueert men de rekoefeningen. Na gemiddeld 4 weken is het herstel volledig.

Methode

In juni 2008 zochten we in Pubmed, EMBASE en in de Cochrane Library naar RCT’s, clinical trials en systematische reviews met als zoektermen: ‘tennis leg’, ‘tennis calf’ ‘tennis calve, ‘coup de fouet’ en ‘stretching’ in combinatie met ‘diagnosis’ [Subheading] en ‘therapy’ [Subheading]. We vonden geen systematische reviews, gerandomiseerde trials (RCT’s) of clinical trials die specifiek gingen over de behandeling van zweepslag van de kuit. Wel vonden we reviews van interventies om wekedelenletsels in het algemeen te behandelen en reviews over het voorkomen van wekedelenletsels.

Klinische vragen

Is koelen of stretchen effectief als behandeling van een zweepslag van de kuit?

Wij vonden geen onderzoeken met betrekking tot de specifieke behandeling van de zweepslag van de kuit. Wij vonden wel enkele artikelen over behandeling van beschadigde spieren bij sporters in het algemeen die ook relevante informatie geven voor een spierscheur van de kuit. In twee systematic reviews werd gekeken naar het effect van koelen op acute letsels van de weke delen. Beide reviews geven aanwijzingen dat koelen (10-15^oC, met herhaalde periodes van 10 minuten) mogelijk effectief is om de pijn te verminderen.8,9 Omdat RCT’s geen eenduidig bewijs opleverden, werden voor een review artikel zoveel mogelijk clinical trials (onderzoek zonder randomisering) verzameld met de vraagstelling of koelen bij spierbeschadiging een effectieve pijnbestrijding is. Voor deze review werden 55 artikelen gevonden. Ook op basis van deze review concluderen de auteurs dat koelen effectief lijkt te zijn als pijnbestrijding bij spierbeschadiging bij sporters.10 Wij vonden een RCT (n = 80) naar het effect van stretchen op het herstel van hamstring blessures. In de controlegroep kregen de atleten de instructie om eenmaal daags stretchoefeningen te doen en in de interventiegroep viermaal daags. De atleten in de interventiegroep konden eerder weer met hun normale dagelijkse activiteiten beginnen (1,8 dagen, 95%-BI 2,15 - 1,45, p &lt 0,001). 11

Welke fysiotherapeutische technieken zijn effectief bij een zweepslag van de kuit?

Wij vonden geen systematische reviews, gerandomiseerde trials (RCT’s) of clinical trials die betrekking hadden op fysiotherapeutische technieken om een zweepslag van de kuit te behandelen.

Is hakverhoging effectief bij zweepslag van de kuit?

Wij vonden geen literatuur over het effect van hakverhoging.

Is stretchen voorafgaand aan het sporten zinvol om een zweepslag van de kuit te voorkomen?

Wij vonden drie systematic reviews waarin het effect van stretchen op wekedelenletsels van de benen bij sporters werd onderzocht.121314 In geen van de reviews vond men het bewijs dat stretchen voorafgaand aan het sporten een overbelastingsblessure of spierpijn bij hardlopers zou voorkomen. Er zijn daarentegen steeds meer aanwijzingen dat door het statisch rekken de spierkracht juist vermindert.1516

Is warming-up voorafgaand aan sporten effectief om een zweepslag van de kuit te voorkomen?

Wij vonden één systematic review (5 RCT’s van hoge kwaliteit) over het voorkomen van sportblessures door warming up waarin werd gekeken of opwarmen voorafgaand aan sporten blessures kan voorkomen. Opwarmen werd gedefinieerd als: een periode in beweging zijn om lichaamstemperatuur te verhogen én periode van rekken of oefenen van de spieren én een periode van bewegingen maken die overeenkomen met de geplande sportactiviteit. Twee onderzoeken vonden geen effect van opwarmen op het aantal blessures en drie vonden wel een significant effect. De conclusie is dat er te weinig bewijs is om opwarmen voorafgaand aan sporten af te raden of juist aan te raden om spierblessures te voorkomen.17

Conclusie

De zweepslag heeft vaak een typisch begin. Tijdens sporten is er plots het gevoel alsof er een tik tegen de kuit wordt gegeven, gevolgd door scherpe pijn. Het wordt veroorzaakt door een ruptuur van de mediale kop van de m. gastrocnemius. In verreweg de meeste gevallen verdwijnen de klachten zonder enige vorm van behandeling binnen enkele weken. Koelen (10-15^oC, herhaalde periodes van 10 minuten) in de acute fase lijkt effectief. Het oprekken van de kuitspier kan mogelijk bijdragen tot een sneller herstel. Van geen enkele (fysiotherapeutische) behandeling bij zweepslag is de effectiviteit aangetoond. Ervaring en gezond verstand bepalen het beleid, hetgeen een verwijzing bij sommige patiënten naar een fysiotherapeut kan rechtvaardigen. Er zijn geen aanwijzingen dat met stretchoefeningen voorafgaand aan het sporten of met opwarmingsoefeningen een zweepslag van de kuit kan worden voorkomen.