Comorbiditeit en comedicatie bij patiënten met boezemfibrilleren

Inleiding

De context van de patiënt, in termen van comorbiditeit en comedicatie, vormt een belangrijk facet van het huisartsgeneeskundig handelen. Immers, de prognose van een aandoening en de aard en de frequentie van mogelijke ontsporingen in de behandeling worden mede door die context bepaald, zeker bij ouderen. Het optreden van twee of meer aandoeningen tegelijkertijd is sterk gerelateerd aan de leeftijd van de patiënt.1 Bovendien worden aan oudere mensen vaker en vooral ook meer verschillende geneesmiddelen voorgeschreven.2 De effectiviteit van (medicamenteuze) behandeling kan, afhankelijk van de context, anders zijn dan vastgesteld is in gerandomiseerde geneesmiddelentrials. Uit onderzoek van Wieringa et al. bleek dat patiënten die onderzocht worden in fase-III-onderzoek naar cardiovasculaire geneesmiddelen minder comorbiditeit vertonen dan de patiënten aan wie die geneesmiddelen in de (huisartsen)praktijk worden voorgeschreven.3 De behandeling van een specifieke chronische aandoening kan dan ook niet los gezien worden van uitlokkende ziekten, complicaties, interacties tussen geneesmiddelen, contra-indicaties en algemene geriatrische comorbiditeit. We belichten deze problematiek aan de hand van boezemfibrilleren (BF). De vraag is in hoeverre mensen met BF zich onderscheiden van mensen zonder BF, zowel voorafgaande aan het eerste contact met de huisartsenpraktijk wegens BF als ook daarna. We richten ons daarbij op de frequentie van voorkomen van relevante comorbiditeit en comedicatie. We belichten ook de klinische relevantie door voor de patiënten met BF na te gaan in welke mate middelen worden voorgeschreven in een situatie van potentieel relevante contraindicaties en van mogelijke interacties tussen middelen.

Methode

Gegevensverzameling

We gebruikten de registratiegegevens van het Registratie Netwerk Groningen (RNG) over de periode van 1 januari 1998 tot en met 31 december 2002 om patiënten te selecteren die wegens BF contact hebben gehad met de huisartsenpraktijk. Het RNG registreert de zorg voor ongeveer 30.000 patiënten die ingeschreven staan bij 17 huisartsen in 6 praktijken: 3 solisten en 1 groepspraktijk in de stad Groningen, 1 groepspraktijk in Sappemeer en 1 groepspraktijk in Hoogeveen. De participerende huisartsen leggen alle morbiditeit episode-georiënteerd vast in het werkblad van hun HIS (MicroHis). Ze registreren hun recepten en voorzien die van een indicatie.4 De morbiditeit en de indicaties worden met de ICPC geclassificeerd.5 De voorgeschreven medicatie wordt geautomatiseerd aan de hand van de Anatomical Therapeutical Chemical (ATC) classificatie ingedeeld. We sluiten patiënten in en berekenen prevalenties op grond van contacten met de huisartsenpraktijk vanwege BF. Onder ‘contact’ wordt verstaan: een consult of visite op grond waarvan de ICPC-code K78 voor boezemfibrilleren of -fladderen is toegevoegd aan het werkblad van de huisarts of als indicatie voor een recept. Ter introductie van de beschrijving en analyse van BF in de huisartsenpraktijk berekenen we de jaarlijkse prevalentie van BF (aantal patiënten met BF per 1000 patiëntjaren geleefd in de risicopopulatie).

Matching

Om patronen en verschuivingen van comorbiditeit en comedicatie te relateren aan BF moeten we rekening houden met de leeftijdsopbouw en geslachtsverdeling van onze populatie. Daarom koppelden we aan elke patiënt die in de onderzoeksperiode ten minste één keer contact had met de huisartsenpraktijk vanwege BF een controlepatiënt gekoppeld op geboortejaar (leeftijdsverschil van maximaal een jaar), geslacht en huisartsenpraktijk. De huisartsenpraktijk is als koppelvariabele toegevoegd omdat registratie- en zorgpatronen praktijkafhankelijk zouden kunnen zijn. De controlepatiënten moesten in de praktijk ingeschreven staan ten tijde van het eerste contact wegens boezemfibrilleren van de BF-patiënten. Voor enkele patiënten (1%) konden we vanwege hun hoge leeftijd geen controlepatiënt vinden. Uit deze populatie selecteerden we een onderzoekspopulatie van incidente patiënten die in de periode van 1 januari 1999 tot en met 31 december 2001 contact hadden wegens BF, zonder dat ze in het jaar voorafgaande aan dat moment contact hadden gehad in verband met BF. Door deze verdere afbakening van de onderzoekspopulatie kunnen we verschuivingen in comorbiditeit en comedicatie koppelen aan de eerste keer dat een patiënt bij de huisarts komt voor BF. De maximale observatieperiode voor elk koppel is van 1 januari 1998 tot en met 31 december 2002. Een belangrijke factor die de vergelijking zou kunnen vertekenen is dat de observatieperiodes van de onderzoeks- en de controlegroep sterk van elkaar zouden verschillen. Een dergelijke vertekening kan optreden bij aandoeningen met een hoge mortaliteit en de daaruit voortkomende afgekapte observatie. In onze analyse hebben we daarom de observatieperiode voor elke onderzoekspatiënt gelijkgesteld aan die van de gekoppelde controlepatiënt.

Keuze en analyse van comorbiditeit en comedicatie

In de keuze van comorbiditeit en comedicatie beperkten we ons hoofdzakelijk tot die aandoeningen waarvan de literatuur een verband suggereert met BF en de bij BF gebruikelijke medicatie. Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste geneesmiddelen die in de behandeling van BF worden toegepast en een selectie van de daarbij bekende contra-indicaties en interacties.6 Geen van deze middelen wordt uitsluitend bij BF voorgeschreven. Bij een aantal middelen vormen een (vers) hartinfarct, onbehandeld hartfalen of een lage hartfrequentie, al dan niet op basis van een onderliggend lijden, een contra-indicatie. Ook kunnen de middelen onderling ongewenste interacties opleveren. Zo kan amiodaron de plasmaspiegel van digoxine verhogen, de werking van coumarinederivaten beïnvloeden en de remmende werking op het prikkelgeleidingssysteem van bètablokkers of verapamil versterken. Daarom wordt die laatste combinatie ontraden. Met name hartfalen speelt in deze context een complexe rol. Hartfalen kan optreden als causale factor, als complicatie van BF en als bijwerking van middelen die gebruikt worden bij de behandeling van BF. Orale antistollingsmiddelen en salicylzuurderivaten kunnen maag-darmbloedingen veroorzaken en een daaruit ontstane anemie kan vervolgens hartfalen uitlokken. In de vergelijkende analyse maakten we onderscheid tussen cardiovasculaire, overige relevante, en veelvoorkomende comorbiditeit en comedicatie. De laatste categorie is opgenomen om de validiteit van de methode te onderzoeken. Deze validiteit zou immers ondergraven worden als ook de niet aan BF gerelateerde aandoeningen en prescripties vaker bij de BF-patiënten zouden voorkomen. Voor de BF-patiënten en de controlepatiënten gingen we na welke ICPC- en ATC-codes (op 3-digit-niveau) ten minste één keer per patiënt werden geregistreerd. Aan de hand van matched pairs analysis in SPSS 11 werd getest of de geselecteerde ICPC- en ATC-codes in de periode vóór en na het eerste contact wegens BF significant vaker geregistreerd zijn in de onderzoekspopulatie dan in de controlepopulatie. Daarna gingen we na in hoeverre situaties zich voordeden waarin mogelijk sprake was van contra-indicaties en interacties tussen de in tabel 1 gepresenteerde geneesmiddelen. Daarbij keken we alleen naar hartfalen.

Resultaten

Prevalentie boezemfibrilleren

Het totale aantal patiënten met BF in de onderzoeksperiode bedroeg 622. De prevalentie varieerde in de 5 onderzochte jaren van 16 tot 19 per 1000 patiëntjaren voor de populatie van 30 jaar en ouder, zonder een duidelijke trend in de tijd of een duidelijk verschil tussen mannen en vrouwen. De prevalenties per leeftijdscategorie vanaf 50 jaar zijn voor mannen steeds iets hoger dan voor vrouwen ( tabel 2).

Comorbiditeit, sterfte en comedicatie

In de onderzoeksperiode kwamen 244 patiënten voor de eerste keer bij de huisarts vanwege BF. Voor deze nieuwe patiënten stelden we de observatieperiode gelijk aan die van de controlepatiënten. De gemiddelde observatieduur was 4 jaar: 2,1 jaar voorafgaande aan het eerste contact wegens BF en 1,9 jaren vanaf dat contact. Tabel 3 geeft de geselecteerde comorbiditeit en de comedicatie weer zoals die in de periode voorafgaande aan en vanaf het eerste contact voorkwamen. Van de nieuwe BF-patiënten had 76% in de periode voorafgaand aan het eerste contact wegens BF een contact wegens een aandoening van het hart- en vaatstelsel en gebruikte 66% in die periode daarvoor al een geneesmiddel. Slechts bij 24% van de nieuwe gevallen – meestal jongere patiënten – was boezemfibrilleren een eerste manifestatie van cardiale problematiek. Van de controlepatiënten zag 55% in die periode de huisarts wegens hartvaatziekten en gebruikte 44% een middel voor een aandoening van het hart- en vaatstelsel. Vanaf het optreden van het BF had (per definitie) 100% van de BF-patiënten een aandoening van het hart- vaatstelsel en gebruikte 93% daarvoor een geneesmiddel. Het voorkomen van hartfalen en hartinfarcten – in de periode voorafgaande aan het BF al hoger – nam in de periode daarna nog verder toe. Bij de controlepatiënten veranderde er vrijwel niets. De sterfte onder de BF-patiënten was tweemaal zo hoog als onder de controlepatiënten. Maar de verdeling over de doodsoorzaken lijkt in beide groepen niet wezenlijk te verschillen. Als doodsoorzaken werden voor de BF-patiënten, respectievelijk de controlepatiënten geregistreerd: algehele achteruitgang (17% versus 21%); hartfalen (15% versus 12%); CVA (15% versus 21%); acuut myocardinfarct (11% versus 6%); en ‘overig’ (42% versus 38%). Boezemfibrilleren is in geen enkel geval als doodsoorzaak geregistreerd. Bijwerkingen van geneesmiddelen werden in vergelijking met de controlegroep in de onderzoekspopulatie significant vaker geregistreerd, zowel in de periode vóór als in de periode na het BF ( tabel 3). Hyperthyreoïdie, aandoeningen van de onderste luchtwegen en anemie kwamen in de periode het BF vaker voor, maar niet in de periode voorafgaande aan het BF. Middelen voorgeschreven bij astma en COPD werden zowel voor als na het BF vaker voorgeschreven dan in de controlegroep. Aandoeningen van de bovenste luchtwegen kwamen evenals diabetes mellitus niet vaker voor bij patiënten met BF. Moeheid kwam wel vaker voor bij BF-patiënten dan in de controlegroep en er werden ook aan meer patiënten antibiotica voorgeschreven. Aandoeningen en prescripties die niet causaal zijn te relateren aan BF kwamen in gelijke mate voor in beide groepen.

Contra-indicaties en interacties

In tabel 4 wordt het aantal patiënten uit de onderzoekspopulatie vermeld dat vóór en vanaf het BF een medicament gebruikte dat volgens het Farmacotherapeutisch kompas geïndiceerd is bij BF. Ook geeft de tabel aan of er in de periode waarin deze middelen werden voorgeschreven sprake was van een samenhang met hartfalen als contra-indicatie of van een risico op interactie met andere geneesmiddelen die in dezelfde periode werden voorgeschreven. Deze potentiële contra-indicaties en interacties speelden voorafgaand aan het BF nauwelijks een rol, maar daarna kwamen combinaties van hartfalen met flecaïnide en sotalol en interacties met amiodaron, NSAID's en bètablokkers veelvuldig voor. Ook was er een sterke toename in het aantal patiënten dat wellicht te maken had met een contra-indicatie of interactie: bij 14 patiënten (6%) vóór het eerste bezoek aan de huisarts en bij 91 patiënten (37%) vanaf het eerste bezoek wegens BF.

Beschouwing

BF komt vooral voor bij ouderen: 85% van de patiënten is ouder dan 60 jaar, 70% is ouder dan 70. Vrouwen bleken in ons onderzoek met 53,2% in de meerderheid. De prevalentie van BF in ons onderzoek is met die in Engelse7 en Nederlandse8 onderzoeken in overeenstemming. In Amerikaanse onderzoeken worden lagere prevalenties gevonden.9 Bij BF spelen comorbiditeit (met name hartfalen) en comedicatie (met name cardiale medicatie) een belangrijke rol. Het is daarbij aannemelijk dat BF vooral in samenhang met hartfalen en de toename van het aantal potentieel klinisch relevante interacties en contra-indicaties een rol speelt bij de oversterfte ten opzichte van de controlegroep. BF treedt in 76% van de gevallen op bij mensen die voorafgaande aan het eerste contact wegens BF al onder behandeling waren in verband met cardiovasculaire morbiditeit. Wat betreft de overige relevante comorbiditeit en comedicatie valt op dat de aandoeningen van de onderste luchtwegen en de verschillende vormen van medicamenteuze behandeling meer voorkwamen bij de patiënten met BF. Er zijn verschillende interpretaties van deze bevinding mogelijk, waarvan de meest voor de hand liggende is dat het roken de gemeenschappelijke oorzakelijke factor is die tot BF en tot COPD leidt. Recent werd aangetoond dat een verminderde longfunctie een onafhankelijke voorspeller is voor het optreden van BF.10 Nieuwe patiënten met boezemfibrilleren kregen significant vaker antibiotica dan de controlepatiënten, zowel voor als vanaf het eerste contact wegens BF. Dat kan ten dele verklaard worden uit de hogere frequentie van voorkomen van urineweginfecties en van aandoeningen van de onderste luchtwegen. De bevinding dat meer BF-patiënten dan controlepatiënten de huisarts zien vanwege algemene moeheid/zwakte duidt er wellicht op dat BF samenhangt met een meer algemene kwetsbaarheid en een verminderd gevoel van welbevinden. Wat betreft de overige vaak voorkomende comorbiditeit bleek er geen verschil tussen de beide populaties te bestaan. Deze bevinding ondersteunt de validiteit van de toegepaste matchingprocedure. In zestig huisartsenpraktijken in Engeland en Wales waren ischemische hartziekte, hartfalen, hypertensie, CVA, TIA en tromboembolieën ook de belangrijkste comorbiditeit bij BF.11 Uit een onderzoek met een follow-up van twintig jaar bleek de kans op CVA, hartfalen of overlijden voor personen met BF aanmerkelijk hoger te liggen dan voor personen zonder BF.12 Ons onderzoek bevestigt het beeld dat BF gerelateerd is aan verhoogde comorbiditeit en sterfte, maar voegt toe dat het eerste voorkomen van BF een verandering met zich meebrengt in de medische levensloop van de patiënt en in de behandelingsopties van de huisarts. BF doet een deels nieuwe situatie ontstaan waarbij de huisarts vanaf dat moment bij een grote groep (37%) rekening moet houden met relevante contra-indicaties en interacties. Het moment dat boezemfibrilleren optreedt, markeert een toename van cardiale en andere relevante comorbiditeit en comedicatie. Als gevolg van de sterke samenhang met contra-indicaties zoals hartfalen en het risico op interacties neemt de kans op ontsporingen in de behandeling toe. Boezemfibrilleren creëert een nieuwe context die de zorg verder compliceert.