Hart- en vaatziekten kunnen soms vergaande gevolgen hebben voor de seksualiteit van de patiënt. Naast somatische oorzaken kunnen ook angst en onzekerheid problemen geven. De huisarts kan een belangrijke rol vervullen bij zowel het voorschrijven van medicatie als het wegnemen van onnodige bezorgdheid. Dan is het wel essentieel dat de problemen bespreekbaar worden gemaakt.
Praten over seksualiteit
‘Dokter, na mijn infarct is ons huwelijk niet meer wat het geweest is. Vrijen doe je namelijk met je hart. En dat wil niet meer.’ Patiënten kunnen het soms zo mooi zeggen. Een paar zinnen en het probleem ligt in zijn volle omvang op tafel. Wat wilde deze man van 68 jaar mij vertellen? Was hij na zijn infarct bang om te gaan vrijen? Voelde hij zich in de steek gelaten door zijn seksuele verlangens? Hield hij niet meer van zijn vrouw? Of leidde zijn hartprobleem tot erectieproblemen? En wat was zijn hulpvraag: mijn legitimatie dat ‘het’ dan ook niet meer hoeft, of een oplossing in de vorm van bijvoorbeeld een erectiepil? Boeiende vragen die niet altijd in één consult zijn te beantwoorden, maar het zou van vermijdingsgedrag getuigen om er niet op in te gaan. Huisartsen zijn – net als patiënten – niet gewend aan praten over seks. Doen ze dat wél, dan biedt het een goede gelegenheid de patiënt beter te leren kennen. Iemands seksualiteit vormt namelijk mede een afspiegeling van diens fysieke en geestelijke situatie. Zeker rondom cardiovasculaire aandoeningen en seksualiteit hebben patiënten vragen en onzekerheden waarbij de huisarts een belangrijke rol kan vervullen.
Cardiovasculaire aandoeningen en seksualiteit
Er is weinig goed onderzoek bekend over de relatie tussen hart- en vaatziekten (zoals coronairlijden, perifeer arterieel vaatlijden, ritmestoornissen en hypertensie) en seksuele problemen (verminderd libido en orgasmestoornissen bij mannen en vrouwen, opwindingsstoornissen bij vrouwen). Veel meer is bekend over de invloed van HVZ op de erectie en over de gevolgen van een myocardinfarct (MI) of CVA op het vrijen. Het is lastig om uitspraken te doen over causaliteit in dergelijke onderzoeken want er zijn andere factoren van invloed, zoals leeftijd, medicatiegebruik en comorbiditeit. In het algemeen wordt geschat dat rond 30 tot 40 procent van de patiënten met HVZ te kampen heeft met seksuele problematiek; veel meer in ieder geval dan mensen zonder HVZ. In afwachting van meer evidence-based onderzoek wil de huisarts toch een praktische richtlijn hebben hoe om te gaan met HVZpatiënten die tevens een seksueel probleem hebben.
Problemen bespreekbaar maken
Het is goed als de huisarts zelf de seksualiteit bespreekbaar maakt met patiënten met HVZ, want de kans op een seksueel probleem is bij hen groot. Patiënten kunnen het lastig vinden om seksuele problemen aan te kaarten en het niet-bespreken ervan kan tot meer klachten leiden. De huisarts kan een dergelijk gesprek bijvoorbeeld beginnen met: ‘We zien vaak bij mensen met hart- en vaatziekten dat het vrijen niet meer gaat. Hoe is dat bij u?’ Of: ‘Mag ik u iets vragen over de seksualiteit?’ Ook kan de huiarts, als dat hem beter afgaat, diverse vragen inbouwen in het gesprek of in een rijtje anamnesevragen. Waar het om gaat is dat de huisarts zich thuis voelt in het taalgebruik en de stijl van bespreken. Zie hiervoor ook de vragen uit de zogeheten ‘Seksuologische anamnese door de huisarts’.1Kernvragen zijn hoe het is met het seksueel verlangen, met de opwinding, met de bevrediging, of er pijn is, hoe de communicatie en de relatie met de partner is en wat er wél goed gaat bij het vrijen. En natuurlijk wordt de hulpvraag geëxploreerd. Een valkuil is hierbij dat te gemakkelijk alleen op de somatogenese van het seksuele probleem wordt ingegaan. Nu heeft een patiënt met HVZ daar natuurlijk recht op, maar er speelt altijd ook een psychische of relationele component mee bij seksuele problemen. Zoals angst na een MI om te gaan vrijen of de rol van de vermijdende partner die de patiënt niet langer wil ‘belasten’. Goede momenten voor de huisarts om een dergelijk gesprek te beginnen zijn bijvoorbeeld de jaarlijkse controles van hypertensie en diabetes, de eerste uitgifte en eerste controle van medicatie, en de controles zes tot acht weken na een MI of CVA. Daarnaast zal ook elke opmerking of vraag van een patiënt hierover de huisarts kunnen uitnodigen hierop in te gaan. Het gesprek wordt afgesloten met het voorleggen van een werkhypothese. Zijn partners en dokter het samen eens, dan kan aan de hand van de hulpvraag een behandeling worden voorgesteld. Vaak zullen voorlichting en counseling voldoende zijn.
Hart en erectie
De risicofactoren voor HVZ komen deels overeen met de oorzaken van erectiestoornissen, namelijk roken, hypercholesterolemie, diabetes en hypertensie. De pathogenese van zowel HVZ als erectiestoornissen is gelegen in een verstoorde endotheelfunctie van de arteriolen/arteriën. Een erectiestoornis kan een vroeg teken zijn van cardiovasculair lijden (6 procent bij angina pectoris, 37 procent bij verhoogde lipiden, 17 procent bij hypertensie)23, maar kan tevens veelvuldig voorkomen bij mannen met coronairlijden (44 tot 75 procent)4. Een somatische oorzaak van een erectiestoornis is erg waarschijnlijk indien de erectie uitblijft bij masturberen en als de spontane ochtenderectie achterwege blijft.
Erectiepil of niet?
Indien bij de behandeling van een erectiestoornis wordt gekozen voor medicatie, is de eerste keus een PDE5-remmer, zoals sildenafil, tadalafil en vardenafil. De drie middelen verschillen in werkingsduur en enkele farmacologische eigenschappen, maar zijn vergelijkbaar in effectiviteit en veiligheid. Uit diverse studies is gebleken dat het gebruik van een PDE5-remmer niet leidt tot een hoger risico op mortaliteit of morbiditeit ten gevolge van ischemische hartziekten. Daarbij dienen de contra-indicaties in acht te worden genomen. Mannen aan wie seksuele activiteit is ontraden, komen niet in aanmerking voor PDE5-remmers. Overige contra-indicaties zijn: instabiele angina pectoris of angina pectoris bij seksuele activiteit, een minder dan zes maanden geleden doorgemaakt CVA of myocardinfarct, hartfalen gelijk aan of groter dan klasse 2 (dyspnoe d'effort), en hypotensie (
Vrijen: ontspanning door inspanning
Seksuele activiteit wordt ontraden kort na een MI of bij ernstig hartfalen. Verder kan worden bepaald of vrijen ‘veilig’ is of niet door een vergelijking te maken met andere activiteiten. Seksuele activiteit vraagt 3 tot 6 metabole equivalenten (MET), afhankelijk van de mate van inspanning, van de positie van de patiënt tijdens het vrijen, en zelfs van de status van de partner (al dan niet vreemdgaan). Dit is vergelijkbaar met tuinieren (3 tot 5 MET), wandelen (3 tot 4 MET) of bed opmaken/vloer schrobben (3 tot 6 MET).4 Deze waarden correleerden met de inspanningen tijdens een inspannings-ECG.5 Indien iemand de genoemde vergelijkbare activiteiten kan verrichten zonder pijn op de borst, hoeft seksuele activiteit niet te worden ontraden. Inspanningsvermogen kan worden getraind en indien de revalidatie goed verloopt, kan ook het vrijen weer een plaats krijgen. Omgekeerd kan vrijen ook de revalidatie en het vertrouwen in eigen kunnen vergroten.
Angst om te vrijen
Pijn op de borst tijdens het vrijen leidt nogal eens tot angst voor een MI en dientengevolge tot vermijding van seks, zowel bij de patiënt als de partner. Slechts 0,9 procent van het totaalaantal MI's komt voor na de coïtus. Het absolute risico bij iemand met een MI in de voorgeschiedenis is 1 op de 100.000 per uur (cijfers uit de VS). Bij iemand van 50 jaar of ouder die niet rookt, geen diabetes heeft en geen MI heeft doorgemaakt, is het absolute risico 1 op de miljoen per uur. Seksuele activiteit verdubbelt weliswaar deze risico's, maar die blijven natuurlijk erg klein.6De huisarts kan goed voorlichting geven over het te verwaarlozen risico op een MI indien de patiënt wil vrijen en vergelijkbare activiteiten zonder pijn op de borst kan volhouden. Bovendien zal het risico nog lager uitvallen als er vaker seksuele activiteit is. Ook het gebruik van medicatie kan het risico verkleinen, bijvoorbeeld een kortwerkend nitraat voor of na het vrijen (maar dan géén gelijktijdig gebruik van een PDE5-remmer!), of bètablokkers.7
Chemische ‘castratie’
Geneesmiddelen kunnen seksuele bijwerkingen geven, maar het gevaar bestaat dat een seksueel probleem te snel aan alleen het geneesmiddel wordt toegeschreven. Ook de ziekte zelf of de veranderde instelling ten opzichte van vrijen bij een chronische ziekte, kunnen invloed hebben. Bij vrouwen zijn de seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen nog nauwelijks onderzocht. Bètablokkers worden ten onrechte vaak in verband gebracht met een erectiestoornis. In een groot literatuuronderzoek van placebogecontroleerde studies met minimaal honderd deelnemers en zes maanden follow-up, werd slechts een gering verhoogd risico op een seksuele disfunctie gevonden bij het gebruik van bètablokkers.8 Medicijnen als statines en thiazidediuretica geven wel een verhoogde kans op een erectiestoornis.9 Soms kan dosisverlaging (indien mogelijk) of wisselen van een statine of een diureticum uitkomst bieden.
Verwijzen
Als de cardiovasculaire situatie niet optimaal is en mensen toch willen vrijen en niet openstaan voor een andere kijk op seksualiteit, dan kan soms een verwijzing naar een cardioloog zinvol zijn. Deze kan de behandeling alsnog optimaliseren of de patiënt seksuele activiteit ontraden. Dergelijke situaties zijn: stabiele angina pectoris met klachten bij geringe inspanning; hartfalen met dyspnoe in rust of bij geringe inspanning; een systolische tensie hoger dan 180 mmHg; ernstige aritmie; en een minder dan zes weken tevoren doorgemaakt MI of CVA. In dergelijke situaties kan de cardioloog door middel van een inspanningstest een objectiever oordeel geven over de inspanningstolerantie. De patiënt heeft dan een gefundeerder advies over de mogelijkheden ten aanzien van vrijen. De huisarts is echter de uitgelezen persoon om bij chronische ziekten de seksualiteit ter sprake te brengen. Meestal volstaat een informatief gesprek; soms is een behandeling nodig. Mochten huisarts en patiënt er dan alsnog niet uitkomen, dan kan een verwijzing naar een seksuoloog zinvol zijn.10
Literatuur
- 0.Seksuologische anamnese door de huisarts. Bijlage bij: Leusink PM, Van der Schoot G. Dat bloesje mag ook nog even uit… Over het omgaan met seksualiteit en erotiek in het consult. Cahier over communicatie en attitude. Utrecht: NHG, 2001.
- 0.Solomon H, Man J, Wierzbicki AS, O'Brien T, Jackson G. Erectile dysfunction: cardiovascular risk and the role of the cardiologist. Int J Clin Pract. 2003 Mar;57(2):96-9.
- 0.Kirby M, Jackson G, Betteridge J, Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? Int J Clin Pract. 2001 Nov;55(9): 614-8.
- 0.Jackson G, Betteridge J, Dean J, Eardley I, Hall R, Holdright D, Holmes S, Kirby M, Riley A, Sever P. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a Consensus Statement – update 2002. Int J Clin Pract. 2002 Nov;56(9):663-71.
- 0.Kloner RA, Mullin SH, Shook T, Matthews R, Mayeda G, Burstein S, Peled H, Pollick C, Choudhary R, Rosen R, Padma-Nathan H. Erectile Dysfunction in the Cardiac Patient: How Common and Should We Treat? J Urol. 2003 Aug;170(2):S46-S50.
- 0.Muller JE, Mittleman A, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA. 1996 May 8;275(18):1405-9.
- 0.Jackson G. Sexual intercourse and angina pectoris. Int Rehabil Med. 1981;3:35–7.
- 0.Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM.
- 0.Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. 2002 Jul 17;288(3):351-7.
- 0.Finger WW, Lund M, Slagle MA. Medications that may contribute to sexual disorders. A guide to assessment and treatment in family practice. J Fam Pract 1997 Jan 01; 44(1):33.
- 0.Voor adressen zie www.seksuologie.info
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
