Achtergrond Richtlijnen adviseren verschillend over het gebruik van paracetamol of NSAID's bij artrose. NSAID's kunnen (ernstige) gastro-intestinale bijwerkingen geven. Minder bekend zijn de (ernstige) gastro-intestinale bijwerkingen van hoge doseringen paracetamol (meer dan 2 gram per dag). Doel Meten van de effectiviteit en de veiligheid van paracetamol in vergelijking met een placebo en NSAID's. Selectie van gepubliceerd onderzoek Alle RCT's werden geselecteerd die het effect en/of de veiligheid van enkel paracetamol beoordeelden bij patiënten van 18 jaar en ouder met artrose. Uitkomstmaten waren: pijn, functie van knie en/of heup en door de patiënt en/of behandelaar gerapporteerde overall effectiviteit. Het totale aantal gerapporteerde bijwerkingen, het aantal gastro-intestinale bijwerkingen en het aantal patiënten dat gestopt was met medicatie vanwege bijwerkingen werden gedefinieerd als maat voor de veiligheid van medicatie. Resultaten Zes RCT's en 1689 patiënten werden ingesloten. In één onderzoek werd paracetamol vergeleken met placebo. In 5 onderzoeken vergeleek men paracetamol met een NSAID. In het 6 weken durende placebogecontroleerde onderzoek kregen 25 patiënten met artrose van de knie, afwisselend paracetamol (4x1000 mg/dag) of placebo. Paracetamol verminderde de pijn beduidend beter dan placebo (NNT=2). NSAID's verminderden de pijn in rust beter dan paracetamol. Patiënten vonden bovendien de overall effectiviteit van NSAID's beter dan die van paracetamol (RR 1,43; 95%-BI 1,05-1,94). Het totale aantal gerapporteerde bijwerkingen tussen paracetamol en NSAID's was gelijk. De traditionele NSAID's (ibuprofen en naproxen) gaven echter meer gastro-intestinale bijwerkingen dan paracetamol (RR 2,24; 95%-BI 1,23-4,08). Ook de kans dat patiënten hun medicatie stopten vanwege gastro-intestinale bijwerkingen was significant groter bij gebruik van deze NSAID's (RR 2,15; 95%-BI 1,05-4,42). Conclusie Zowel NSAID's als paracetamol zijn effectief bij de behandeling van artrose. Er is bewijs dat NSAID's de pijn beter reduceren dan paracetamol. NSAID's hebben niet meer effect op het verbeteren van de functie van knie of heup dan paracetamol. Omdat het verschil in effect echter klein is, zullen andere overwegingen een belangrijke rol moeten spelen bij het maken van een keuze. De voorkeur van de patiënt en de kans op bijwerkingen bij de individuele patiënt moeten hierbij, naast het kostenaspect, zeker worden meegenomen.
Commentaar
De auteurs concluderen dat paracetamol bewezen effectief is bij het verminderen van pijn en het verbeteren van de functionele status bij artrosepatiënten. NSAID's hebben een vergelijkbaar of beter effect. De verschillen in effectiviteit zijn echter klein en lijken bovendien afhankelijk van de ernst van de artrose. Bij patiënten met een ernstige artrose is het verschil in effect groter in het voordeel van NSAID's. Bij patiënten met weinig klachten en/of radiologisch aantoonbare afwijkingen is er geen significant verschil meer. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met de aanbeveling in een groot aantal richtlijnen om paracetamol te gebruiken als behandeling van eerste keus bij patiënten met milde artrose. Het bewijs voor de effectiviteit van paracetamol blijkt dus maar te berusten op de bevindingen uit één kleine RCT met 25 patiënten. De bevindingen uit een recent gepubliceerde RCT, die (nog) niet is opgenomen in dit literatuuroverzicht, zijn daarom van belang. Dit gerandomiseerde onderzoek vergeleek drie armen: tweemaal daags 75 mg diclofenac, viermaal daags 1000 mg paracetamol en placebo. De WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) werd gebruikt als uitkomstmaat. Na een follow-up van 2 en 12 weken bleek diclofenac zowel klinisch als statistisch significante verbeteringen te laten zien ten opzichte van placebo, maar paracetamol niet. De auteurs concluderen dat paracetamol niet werkt. De resultaten van dit onderzoek zijn bekritiseerd. Zo is het verschil in effect tussen diclofenac en paracetamol niet significant. Er was een aanzienlijke uitval (21 van de 82 patiënten) waardoor de schatting van het effect minder betrouwbaar is. Maar deze kritiek neemt niet weg dat de effectiviteit van paracetamol zoals gerapporteerd in deze Cochrane-review naar beneden zal moeten worden bijgesteld. Ook de geschatte effectiviteit van NSAID's komt ter discussie te staan omdat in de meeste RCT's naar het effect van NSAID's een placeboarm ontbreekt. Terecht betrekken de auteurs van de review hun bevindingen over bijwerkingen niet in hun conclusies. In vrijwel iedere RCT zijn patiënten meestal zo geselecteerd dat ze minimale risico's op negatieve gevolgen van behandeling zullen ondervinden. De gerapporteerde bijwerkingen onderschatten dus de risico's in de dagelijkse praktijk. De gemiddelde follow-upduur van de onderzoeken was 6 weken met één uitschieter die de patiënten 2 jaar vervolgde. Ernstige gastro-intestinale bijwerkingen komen, net als renale en cardiovasculaire aandoeningen, weinig voor. Bij een follow-up van 6 weken bij een relatief kleine groep patiënten zal daarom zelden een dergelijke bijwerking worden gevonden. Wil men iets over deze bijwerkingen zeggen, dan is een aanzienlijk langere follow- up met grotere patiëntenaantallen noodzakelijk. Kortom, de behandelkeuze tussen paracetamol of een NSAID is vooral afhankelijk van de kans op bijwerkingen bij de individuele patiënt. Maar de voorkeur van de patiënt lijkt vooralsnog bij een NSAID te liggen.
Literatuur
- 1.Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis. Arch Intern Med 2003;163:169-78.
- 2.Zwahlen M, Jüni P, Egger M. What now about acetaminophen? Arch Intern Med 2003;163:1862.
- 3.Wolfe F, Zhao D, Lane N. Preference for nonsteroidal anti-inflammatory drugs over acetaminophen by rheumatic disease patients: a survey of 1,799 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Arthritis Rheum 2000;43:378-85.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
