De nieuwe NHG-Standaard Hypertensie komt tot de conclusie dat thiazidediuretica voor alle mensen met diabetes mellitus de behandeling van eerste keuze bij hypertensie zijn. Noot 1Het ALLHAT-onderzoek wordt als de belangrijkste bron voor deze conclusie gezien. Over de ANBP-2 wordt haast badinerend gesproken, hoewel het hier een groep patiënten betreft die veel meer overeenkomt met de Nederlandse praktijk (noot 13 van de Standaard). De resultaten van het LIFE-onderzoek bij mensen met diabetes mellitus type 2, hypertensie en LVH worden als onvoldoende gezien om een voorkeur voor angiotensine-II-antagonisten (A-II-A) als middel van eerste keuze bij de behandeling van hypertensie uit te spreken (noot 14). Zo wordt beweerd dat de bloeddrukdalingen in het LIFE-onderzoek niet gemakkelijk gereproduceerd kunnen worden in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Is dit een steekhoudend argument of juist een aansporing om de bloeddruk aggressief te verlagen, zoals ook aangegeven in de standaard zelf? Immers, bij diabetes mellitus type 2 werd in het LIFEonderzoek een SBP bereikt van gemiddeld 147 mmHg; de NHG-Standaard raadt een waarde van 140 mmHg of lager aan voor de SBP. De voorkeur voor bètablokkade bij mensen met diabetes boven een A-II-A is niet gebaseerd op de principes van evidencebased medicine, zoals ik al eerder beargumenteerde in H&W. Noot 2Linkerventrikelhypertrofie opsporen als medefactor bij de keuze van behandeling is geen overbodige luxe omdat deze bij ongeveer de helft van de mensen met diabetes mellitus type 2 aanwezig is. Noot 3In noot 33 wordt echter het tegendeel beweerd. Het verrichten van een ECG bij 156 diabetespatiënten kan gedurende vijf jaar één extra dode per jaar voorkomen indien behandeling met een A-II-A volgt in plaats van met een bètablokker. In een kosten-batenanalyse kan het slechter. Daarnaast zijn er bij eiwitverlies in de urine – bij diabetes mellitus type 2 heeft 25-40% van de mensen microalbuminurie en 5-10% macroalbuminurie – inmiddels ook goede argumenten voor een A-II-A als eerste keuze. Noot 4Thiazidediuretica zijn ook bij mensen met diabetes mellitus goede geneesmiddelen, zeker in combinatietherapie. Om ze echter als eerste keuze te presenteren voor alle mensen met diabetes en bètablokkers als vaste tweede keus gaat voorbij aan de aanwezige bewijzen. Henk Bilo
Antwoord
Uit het ingezonden van collega Bilo blijkt niet expliciet welk beleid hij precies voorstaat, maar als we het goed begrijpen pleit hij vooral voor een prominentere positie (of zelfs voorkeurspositie) van de angiotensine-II-antagonisten bij mensen met diabetes én linkerventrikelhypertrofie of microalbuminurie. Over de betekenis van het LIFE-onderzoek1 waarbij in een groep patiënten met hypertensie en linkerventrikelhypertrofie het effect van behandeling van losartan werd vergeleken met dat van atenolol hebben we elders gepubliceerd. Noot 5Een beknopte weergave daarvan is ook te vinden in noot 14 van de standaard. Analoge kanttekeningen gelden ook voor dat deel van het LIFE-onderzoek dat betrekking heeft op patiënten met diabetes. Noot 6De reductie van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit in de losartangroep ten opzichte van de atenololgroep oogt imposant, maar het bijbehorende 95%- betrouwbaarheidsinterval is breed en nadert het punt waarbij geen verschil tussen de behandelingen kan worden waargenomen. Dit betekent dat de baten zeer wel kunnen tegenvallen en op zijn minst bevestiging behoeven. Bovendien is inmiddels gesuggereerd dat de baten van losartan in de diabetesgroep voor het plotseling optreden van cardiale sterfte Noot 7mogelijk berusten op een artefact veroorzaakt door slechtere prestaties van atenolol. Noot 8Voor een batenberekening als die van collega Bilo vinden wij het dan ook nog veel te vroeg. De vertaling in richtlijnen van de bevindingen van onderzoeken waaruit een remmend effect blijkt op nierfunctieverlies van angiotensine-II-receptorantagonisten of ACE-remmers onder diabeten met nefropathie of microalbuminurie, wordt bemoeilijkt doordat de uitkomsten slechts in beperkte mate betrekking hebben op harde klinische eindpunten, terwijl onderzoeken van soortgelijke opzet alsmede vergelijkende onderzoeken met diuretica en bètablokkers ontbreken. Bovendien hebben we inmiddels de zeer grote ALLHAT-trial die geen verschil in effect van behandeling met chloortalidon, amlodipine en lisinopril laat zien op klinische eindpunten, ook niet in de zeer omvangrijke subgroep van patiënten met diabetes mellitus type 2. Noot 9Al met al vond de werkgroep Hypertensie dat er geen eenduidige aanwijzingen zijn om voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes andere richtlijnen uit te vaardigen dan die voor de doorsneepatiënten met hypertensie. Wel lijkt er inmiddels meer ruimte te zijn ontstaan voor gebruik van A-II-antagonisten en ACE-remmers ter preventie van verdere achteruitging van de nierfunctie bij mensen met diabetes. Dat zal bij de herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, voorzien in 2004, nader worden bekeken. Tj. Wiersma, E.P. Walma, S. Thomas, namens de werkgroep hypertensie
Voetnoten
- Noot 1.↲
NHG-standaard hypertensie. Huisarts Wet 2003;46:435-49.
- Noot 2.↲
Henk Bilo. De waarde van losartan (2) [Ingezonden]. Huisarts Wet 2003;46:44-5.
- Noot 3.↲
Henk Bilo. De waarde van losartan (2) [Ingezonden]. Huisarts Wet 2003;46:44-5.
- Noot 4.↲
2003 European Guidelines for Management of Hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
- Noot 5.↲
Wiersma Tj, Grundmeijer H, Prins A, Thomas S, Walma E. Behandeling van hypertensie na de LIFE-studie: één zwaluw maakt nog geen zomer. Hart Bulletin 2003;34:71-2
- Noot 6.↲
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux RB, Beevers G, De Faire U, et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10.
- Noot 7.↲
Lindholm LH, Dahlöf B, Edelman JM, Ibsen H, Borch-Johnsen K, Olsen MH, et al. for the LIFE study group. Effect of losartan on sudden cardiac death in people with diabetes: data from the LIFE study. Lancet 2003;362:619-20.
- Noot 8.↲
Aronow WS. Might losartan reduce sudden cardic death in diabetic patients with hypertension? Lancet 2003;362:591-2.
- Noot 9.↲
The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
