Chronische buikpijn

Van klacht naar probleem

Buikpijn is een verzamelterm voor alle pijnklachten die zich afspelen in de regio abdominalis. In dit artikel verstaan we onder chronische buikpijn lang bestaande of steeds terugkerende pijn in de onderbuik of in onder- en bovenbuik, dat wil zeggen minimaal 12 weken continue of recidiverende klachten in de laatste 12 maanden.12 Klachten die alleen in de bovenbuik gelokaliseerd zijn, vallen buiten het bestek van dit artikel. Uit onderzoek in de algemene bevolking blijkt dat 15-20% wel enkele episoden van buikpijn in een jaar heeft. Slechts 1 op de 3-4 mensen gaat met die klacht naar de huisarts. Vrouwen hebben vaker langdurige buikpijnklachten dan mannen en zijn ook meer geneigd die te melden aan hun arts.34 Naar schatting 20 tot 30% van de schoolgaande kinderen heeft last van recidiverende buikpijn.5 Chronische buikpijnklachten kunnen leiden tot werkverzuim, schoolverzuim, afname van dagelijkse activiteiten en sociale contacten. Uit gezondheidsdagboeken die in de Eerste Nationale Studie werden bijgehouden, bleek dat mensen met buikklachten gemiddeld 3 dagen per 3 weken last hadden van hun buikklachten en een aantal acties ondernamen zoals rust nemen, eerder naar bed gaan, extra letten op voeding en minder alcohol gebruiken. Vijf procent van de dagen waarop ze klachten ervoeren, brachten mensen ziek in bed door.6 Episoden van chronische buikpijn in de huisartsenpraktijk blijken in alle leeftijdsfasen slechts in 18-20% te maken te hebben met organische oorzaken.7 Hoewel chronische buikpijnklachten zelden tot snel ingrijpen nopen, is het tijdig onderkennen van relatief weinig voorkomende maligniteiten als oorzaak van de buikpijn een belangrijke taak van de huisarts. Een coloncarcinoom, met name in het distale deel van het colon en maligniteiten van de vrouwelijke genitalia interna kunnen chronische buikpijn veroorzaken. Ook een colitis kan chronische buikpijn veroorzaken. Buikpijnklachten komen dikwijls voor als onderdeel van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Genitale of urologische oorzaken horen in de differentieel-diagnostische overwegingen opgenomen te worden.

Van probleem naar differentiële diagnose

Buikpijn kan uitgaan van diverse organen in de buik. Darmaandoeningen zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kunnen chronische buikpijn veroorzaken evenals een chronische urineweginfectie of nierstenen. De genitalia interna van de vrouw kunnen een bron van buikpijn vormen. Buikpijn kan afkomstig zijn van de omhullende structuren van de buik (peritoneum), de buikwand of de bekkenbodem. Ontstekingsprocessen in de buik kunnen pijn veroorzaken. Verklevingen in de buik, ontstaan na een ontsteking of een operatieve ingreep worden vaak verantwoordelijk gehouden voor chronische buikpijn. Dit verband staat echter allerminst vast.8 De pijnlokalisatie komt niet altijd overeen met de plaats van de afwijking die verantwoordelijk is voor de pijn. Recent is er veel aandacht voor de brain-gut axis. Receptoren in de darm zouden beïnvloed of zelfs veranderd worden door infecties of stress en vervolgens normale prikkels, bijvoorbeeld informatie over de vullingsgraad van de darm en over de contracties als abnormaal doorgeven naar de hersenen. Maar ook op corticaal niveau kunnen fysiologische prikkels als afwijkend ervaren en gelabeld worden. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het veel voorkomende PDS.9 In de meeste gevallen wordt echter geen organische verklaring voor de chronische buikpijnklachten gevonden. Psychologische en emotionele factoren spelen een belangrijke rol, niet zozeer bij het ontstaan als wel bij het instandhouden van de klachten.1011 De meest voorkomende diagnosen bij chronische pijn in de onderbuik staan in de tabel vermeld.

Epidemiologie

Er zijn geen gegevens voorhanden over de exacte verdeling van de oorzaken van chronische buikklachten in de eerste lijn. In het Transitieproject vormen chronische buikklachten geen aparte categorie. Klachten op het gebied van de tractus digestivus maken 9% uit van alle nieuw aangeboden klachten op het spreekuur. De huisarts ziet gemiddeld 3-4 patiënten per week met een nieuwe episode van buikpijnklachten. De diagnose PDS wordt in het Transitieproject het meest frequent gesteld bij een episode van gegeneraliseerde buikpijn, namelijk in 17% van de gevallen.7 De incidentie van diverticulitis is 1-1,5 per 1000 per jaar.67 De prevalentie van coeliakie in Nederland wordt geschat op 1 op de 300.12 Het voorkomen van lactose-intolerantie varieert van 10- 15% bij Noord-Europeanen tot 100% bij Aziaten.13 De incidentie van colitis ulcerosa bedraagt in Nederland 7/100.000 en van de ziekte van Crohn 12/100.000 personen per jaar.14 In Nederland wordt jaarlijks bij ruim 9000 mensen coloncarcinoom vastgesteld.15 De schattingen over de prevalentie van endometriose bij vrouwen met buikpijn lopen uiteen van 4- 65%.16

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Buikoperaties kunnen dikke, gevasculariseerde verklevingen veroorzaken. De familieanamnese is van belang bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, darmkanker en coeliakie.121718 Bij mensen uit het Middellandse-Zeegebied en bij Aziaten is de kans op lactose-intolerantie erg groot.13

Anamnese

Als buikpijn langdurig bestaat, heeft de patiënt vaak al eerder contact met de huisarts gehad over de klachten. In dat geval dient bij een hernieuwd consult de anamnese weer volledig afgenomen te worden om specifieke oorzaken voor de buikpijn op te sporen.

Aard van de pijn

Diffuse pijn, krampend van aard en begeleid door flatus en een opgeblazen gevoel is typisch voor het PDS.12 Licht krampende buikpijn met diarree kan passen bij een inflammatoire darmziekte.17 Een zwaar gevoel in de buik kan wijzen op een uterusmyoom of een ovariumtumor en pijn die verergert tijdens en na de cyclus past bij endometriose.19 Wanneer de klachten vaak 's nachts optreden, duidt dit op een organische aandoening.20

Begin en beloop

Bij chronische buikpijnklachten kunnen patiënten vaak moeilijk aangeven wanneer deze begonnen zijn. Aanvalsgewijs optreden van de klachten en buikpijn in aansluiting op een darminfectie pleiten voor een PDS.12 Een begin van de abdominale klachten op oudere leeftijd of een veranderd klachtenpatroon moet doen denken aan een maligniteit van het colon.1 Pijn bij oudere patiënten die vooral na de maaltijd optreedt, kan wijzen op een angina abdominalis.21

Lokalisatie

Pijn die voornamelijk in de linker onderbuik wordt gelokaliseerd, past bij diverticulose of diverticulitis.22 Pijn in de rechter onderbuik past bij de ziekte van Crohn.17 Bij pijn die voornamelijk in de flanken wordt gevoeld, valt te denken aan pathologie van de nieren en urinewegen.2324 Pijn in de onderbuik kan voorkomen bij endometriose en PID.19

Voeding

Excessief gebruik van cafeïnehoudende dranken of voedingsmiddelen die gezoet zijn met fructose of sorbitol kan diarree, een opgeblazen gevoel of krampen veroorzaken.1 De relatie met lactosehoudende voedingsmiddelen dient te worden nagegaan om een lactose-intolerantie op te sporen.1

Defecatie

Een wisselend ontlastingspatroon in combinatie met buikpijnepisoden past bij het PDS. Diarree, brijige ontlasting en bloed en/of slijm bij de feces wijzen op een colitis.17 Een veranderd defecatiepatroon met rectaal bloedverlies kan ook passen bij een colorectaal carcinoom.21 Steatorroe kan passen bij coeliakie.25 Brijige ontlasting met flatulentie kan zowel bij een giardia-infestatie als bij lactose-intolerantie passen.26

Urogenitale klachten

Klachten als dysurie, frequente mictie, incontinentie of niet-volledig leegplassen wijzen op urologische oorzaken.23 Pijn gekoppeld aan de cyclus (dichtbij of gedurende de menstruatie) kan wijzen op gynaecologische oorzaken als endometriose en uterusmyomen. Diepe dyspareunie en fertiliteitsproblemen kunnen duiden op endometriose.19

Bijkomende klachten

Episoden van buikpijn met een lichte temperatuurstijging doen een colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn vermoeden. Verlies van eetlust en ongewenst afvallen kunnen wijzen op een inflammatoire darmziekte, maar zijn ook symptomen van een colorectale maligniteit.1 Gewichtsverlies bij behoud van eetlust past bij coeliakie.25

Medicatie

Geneesmiddelen als antibiotica in een onderhoudsdosering, metformine en calciumantagonisten kunnen maagdarmklachten veroorzaken in de vorm van buikpijn. Vaak zijn er dan ook klachten over de stoelgang. Antidepressiva en morfine kunnen obstipatie en als gevolg daarvan buikpijn veroorzaken.127

Omgang met de klachten

Ongerustheid over de klachten en het beloop ervan, de overtuiging dat er een lichamelijke oorzaak moet zijn, medisch onnodig vermijdingsgedrag (bijvoorbeeld niet sporten vanwege de klachten) en reacties uit de omgeving kunnen een rol spelen bij het voortduren van de klachten.1

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk

Ziet de patiënt er slecht uit, slechter dan bij eerdere consulten? Objectiveer gewichtsverlies en neem de temperatuur op als er aanwijzingen zijn voor een ontsteking. Is er bij kinderen sprake van groeiachterstand?

Onderzoek van de buik

Bij patiënten met chronische buikpijn dient altijd een buikonderzoek plaats te vinden, en afhankelijk van de anamnese, een VT en/of een RT.1 Inspectie van de buik kan littekens van operaties aan het licht brengen, ook kan de buik zichtbaar opgezet zijn. Bij palpatie kunnen abnormale weerstanden of een vergrote lever of milt aangetroffen worden. Een lokaal gedempte percussie wijst op een solide gezwel. De voorspellende waarden van de verschillende onderdelen van het buikonderzoek zijn niet uitgezocht, maar zijn waarschijnlijk, zeker in negatieve zin, erg laag.1 Bij een vermoeden van buikwandproblemen kan de patiënt gevraagd worden in liggende houding hoofd en schouders op te tillen, waardoor de m. rectus abdominis wordt aangespannen. Verergering van de pijn tijdens deze manoeuvre duidt op buikwandpijn. Verminderen van de pijn door lichte tegendruk te geven op de aangegeven plaats pleit eveneens voor een buikwandprobleem.28

Rectaal toucher

Rectaal toucher is geïndiceerd bij een linkszijdige weerstand in de buik, bij vermoeden van een inflammatoire darmziekte of een rectumcarcinoom en zeker bij rectaal bloedverlies.1 Men let op weerstanden, bloed aan de handschoen en op fecale indikking.

Vaginaal toucher

Bij vermoeden van pathologie van de genitalia interna (PID, myoom, of endometriose) wordt een vaginaal toucher (VT) verricht. Een vergrote, hobbelige uterus wijst op myomen. Gevoelige adnexen of weerstanden kunnen passen bij endometriose, verklevingen in het kleine bekken of een oude PID.29 Bij vermoeden van endometriose is een gecombineerd rectovaginaal onderzoek nodig: het palperen van gebieden met zwelling of noduli langs de ligamenten dorsaal van de cervix maakt de diagnose endometriose waarschijnlijk. Als er bij een VT geen tekenen van endometriose worden gevonden, dan is deze aandoening daarmee niet uitgesloten.

Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek

Het is lastig aan te geven wanneer er aanvullend onderzoek dient plaats te vinden bij patiënten met chronische buikklachten. Vaak zijn mensen al in een eerder stadium bij hun huisarts geweest met buikklachten. Overweeg bij oudere patiënten met chronische buikklachten bij wie geen nadere diagnostiek is verricht dit alsnog te doen. Ook bijkomende klachten of symptomen zoals koorts, algemene malaise, rectaal bloedverlies, langer dan twee weken bestaande diarree, gewichtsverlies van meer dan 5% binnen 1 maand of 10% binnen een halfjaar vormen een indicatie voor nadere diagnostiek.1 ( zie kader) Een andere reden voor aanvullend onderzoek is het voorkomen van een colorectaal carcinoom in de familie: bij 1 eerstegraads verwant met een colorectaal carcinoom onder het 45ste levensjaar of bij 2 eerstegraads verwanten met een colorectaal carcinoom.18

Bloedonderzoek

Bij vermoeden van inflammatoir darmlijden, diverticulitis of een PID kan een verhoogde BSE deze diagnose ondersteunen. De NHG-Standaard Prikkelbare Darm Syndroom adviseert bij een gering vermoeden van een inflammatoire darmziekte of een colorectale maligniteit een BSE, leukocyten en een Hb te laten bepalen. Als de uitslagen van deze tests normaal zijn, is een PDS meer waarschijnlijk dan een organische aandoening. Een normale BSE sluit echter inflammatoir darmlijden niet uit. Bij een anamnestisch sterk vermoeden van inflammatoir darmlijden dient altijd nader onderzoek te volgen. Datzelfde geldt wanneer er aanwijzingen zijn voor een colorectale maligniteit.1 IgA-tTGA ( tissue transglutaminase-antilichamen) en IgA-EmA (anti-endomysiale antilichamen) worden bepaald bij een vermoeden van coeliakie. De sensitiviteit en specificiteit van IgA-tTGA zijn 90-98%, respectievelijk 96-100%; voor IgA-EmA zijn de waarden respectievelijk 80-98% en 96-100%. Een definitieve diagnose kan pas gesteld worden na histologisch onderzoek van dunnedarmbiopten.1230

Fecesonderzoek

Een fecesonderzoek op parasieten is alleen zinvol bij de combinatie van chronische buikpijn met diarree om parasitaire infecties ( Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) op te sporen. Direct beoordelen van een microscopisch preparaat van de feces (op 3 momenten verzameld) kan de parasiet aan het licht brengen. Een alternatief is het aantonen van een eiwitantigeen in gefixeerde feces dat door de parasieten wordt aangemaakt met behulp van een enzyme immunoassay.30 Fecesonderzoek op occult bloed heeft een lage positief voorspellende waarde. Ook de negatief voorspellende waarde is laag, zodat de arts zich bij een klinisch vermoeden niet gerust kan laten stellen door een negatieve testuitslag. Helaas zijn de testeigenschappen van dit onderzoek bij patiënten met chronische buikklachten zonder alarmsymptomen niet bekend.

Urineonderzoek

Een urineonderzoek is zinvol bij pijn in de blaasstreek of lendenpijn en als de buikpijn gepaard gaat met mictieklachten of koorts. Om een infectie aan te tonen of uit te sluiten wordt in eerste instantie een nitriettest uitgevoerd, zo nodig gevolgd door microscopisch onderzoek van het sediment, eventueel gevolgd door een semi-kwantitatieve kweek (dipslide). Met behulp van een stick of door middel van microscopisch onderzoek kunnen rode bloedcellen in de urine aangetoond worden. Gegevens over de voorspellende waarde van beide onderzoeken bij chronische buikklachten ontbreken.23

Cervixkweek

Bij vermoeden van een PID wordt materiaal uit de cervix afgenomen voor onderzoek op C. trachomatis (DNA-amplificatietechniek) en op N. gonorrhoeae (kweek). De sensitiviteit van de amplificatietests is 85-99%; de specificiteit ervan is >95%. De sensitiviteit en specificiteit van de kweek op N. gonorrrhoeae zijn respectievelijk >90 en 100% onder optimale omstandigheden.30 Ook hier ontbreken gegevens over de voorspellende waarde van deze tests in een populatie vrouwen met chronische buikklachten.

Echografie

Echografie is een (relatief) goedkoop en weinig belastend onderzoek voor patiënten. De negatief voorspellende waarde van echografie voor aandoeningen die met chronische buikpijn gepaard gaan, is niet bekend. Bij een palpabele weerstand in de buik zou echografisch onderzoek aangevraagd kunnen worden, bijvoorbeeld wanneer er aan een infiltraat bij een diverticulitis wordt gedacht. In de meeste gevallen is er echter dan ook een indicatie voor een verwijzing. Echografie heeft voor de diagnose ureter/niersteen in de algehele populatie een beperkte sensitiviteit (41-69%); de specificiteit is redelijk 74-94%.30

X-buikoverzicht

Bij patiënten met recidiverende buikpijn of pijn in de flank en met name bij hematurie kunnen met een buikoverzichtsfoto (radioopaque) urinewegstenen worden aangetoond. Tachtig tot negentig procent van alle nierstenen bevat calciumoxalaat of calciumfosfaat en is daarom zichtbaar op een buikoverzichtsfoto.30

Complex aanvullend onderzoek

Scopieën en X-colon

Bij chronische buikpijn vormen oudere leeftijd en bijkomende klachten zoals gewichtsverlies, anemie, rectaal bloedverlies of een veranderd defecatiepatroon een indicatie voor nadere diagnostiek in de vorm van rectosigmoïdoscopie of coloscopie, eventueel aangevuld met een X-colon. Bij een scopie kunnen biopten worden genomen en poliepen worden verwijderd. Bovendien zijn poliepen, carcinomen en colitis hierbij beter aantoonbaar dan bij röntgenonderzoek.30 Bij een coloscopie is de kans op een darmperforatie ongeveer 0,2 tot 0,5%. De sensitiviteit voor detectie van coloncarcinoom en voor poliepen >1 cm is 79-100%. Het caecum kan worden bereikt in 54-98% van de gevallen, afhankelijk van onder meer de vaardigheid en ervaring van de onderzoeker. Omdat met name tumoren in het caecum en de flexuren met een scopie gemist kunnen worden, dient aanvullend op indicatie een X-colon gemaakt te worden. Bij een diverticulitis (in de niet-acute fase) geeft een X-colon vaak meer informatie dan endoscopisch onderzoek (tekenen van micro-perforaties).

Waterstofademtest

Om een lactose-intolerantie aan te tonen kan een waterstofademtest worden uitgevoerd. Waterstofproductie groter dan 20 parts per million wijst op lactasedeficiëntie, malabsorptie, bacteriële overgroei in de dunne darm of een versnelde darmpassage. Gegevens over sensitiviteit en specificiteit ontbreken omdat er geen gouden standaard bestaat voor de diagnose lactose-intolerantie.2630

Vaginale echoscopie

Een transvaginale echoscopie kan afwijkingen aan uterus en adnexen uitsluiten dan wel aantonen. Myomen en ook intracavitaire structuren zoals poliepen zijn meestal goed te beoordelen. Indien er in het kleine bekken een ruimte-innemend proces wordt vermoed, is met echoscopie differentiatie tussen myomen en ovariumtumoren meestal mogelijk.30 Gegevens over de voorspellende waarde van deze test bij vrouwen met chronische buikpijn ontbreken.

Laparoscopie

Laparoscopie wordt vaak als laatste diagnostisch middel ingezet bij patiënten met langdurige buikpijn. De opbrengsten zijn echter teleurstellend als de indicatie voor de laparoscopie pijnklachten zijn zonder anamnestische of fysisch-diagnostische aanwijzingen voor een organische oorsprong van de klachten. Meestal worden er verklevingen gevonden die waarschijnlijk geen verklaring vormen voor de klachten.28 In een prospectief onderzoek leidde het uitvoeren van een laparoscopie slechts bij 15 van de 110 patiënten met onverklaarde chronische buikpijn tot een verandering van het beleid.31

Computertomografie (CT-scan)

Computertomografie van de buik en het kleine bekken kan ingezet worden om verschillende ziekteprocessen in de buik aan te tonen, uit te sluiten of te vervolgen.30 Over de waarde van de CTscan bij de diagnostiek van chronische buikpijn zonder alarmsymptomen zijn geen gegevens bekend. Computertomografie is voor de patiënt meer belastend dan echografie, omdat er een hoge stralingsbelasting is. Een CT-scan van de buik is ruim vier keer zo duur als een echografie.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)

Een MRI van het bekken is een diagnostisch hulpmiddel bij aandoeningen van de genitalia interna. Zowel maligne als benigne aandoeningen kunnen er mee aangetoond worden.30 Ook hiervoor geldt dat de waarde ervan bij chronische buikpijn niet bekend is.