Veranderingen in patiëntencontacten na centralisatie van huisartsenzorg op een spoedeisendehulpafdeling

Inleiding

Het aantal zelfverwijzers op een spoedeisendehulpafdeling in Nederland ligt tussen de 45% en 74%.12 Hoewel er geen geaccepteerde objectieve definitie is van ‘oneigenlijke’ hulpvragen3 geven verschillende onderzoeken in Nederland aan dat van het aantal zelfverwijzers op een spoedeisendehulpafdeling 61% tot 78% ook door een huisarts behandeld had kunnen worden.24 Een huisarts selecteert scherper dan de patiënt zelf.15 In Engeland worden door huisartsen op de spoedeisendehulpafdeling te stationeren de oneigenlijke hulpvragen van zelfverwijzers ondervangen en wordt er efficiëntere en effectievere zorg geleverd.67 Sinds januari 2000 heeft Maastricht de Nederlandse primeur: een centrale huisartsenpost die functioneel geïntegreerd is met de spoedeisendehulpafdeling (SEH) van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM). Alle 59 Maastrichtse huisartsen nemen deel aan de dienstenstructuur, die zorg draagt voor de 125.000 inwoners van de gemeente Maastricht. Het AZM heeft een academische functie voor de regio en is het enige Nederlandse ziekenhuis in een straal van 25 km rondom Maastricht. De huisartsenpost bevindt zich op de SEH van het AZM en is dagelijks operationeel buiten kantooruren. Het is een ‘open post’: patiënten kunnen zich zonder afspraak melden. De SEH zelf is buiten kantooruren in principe een ‘gesloten post’ en slechts toegankelijk na triage door de huisartsenpost of na verwijzing door de ambulancedienst of andere hulpverleners. De Eerste Hart Hulp (EHH) heeft een eigen balie. De bereikbaarheid en toegankelijkheid van zowel de EHH als de ambulancedienst bleven ongewijzigd na invoering van de huisartsenpost.

Gezien de discussie over integratie van huisartsenposten in ziekenhuizen onderzochten wij het effect daarvan op het aantal patiëntencontacten op de SEH. Wij verwachtten dat door de integratie van de huisartsenpost met de SEH het aantal patiëntencontacten op de SEH en het aantal oneigenlijke hulpvragen van zelfverwijzers zou afnemen.

Methode

In de periode 1 tot en met 14 november in 1999 en in dezelfde periode in 2000 zijn gedurende 24 uur per dag gegevens verzameld van alle patiëntencontacten van de SEH en de EHH van het AZM, de huisartsenpost Maastricht en de ambulancedienst van Maastricht. Naast het aantal patiëntencontacten per dagdeel, is geregistreerd wie de verwijzer was en welke nabehandeling er plaatsvond. Op de huisartsenpost is de aard van het contact geregistreerd: telefonisch consult, consult of visite. Het verwachte aantal patiëntencontacten op de huisartsenpost is vastgesteld aan de hand van de resultaten van de voormeting uitgevoerd door de faculteit Gezondheidswetenschappen in 1998, waarbij van 15 januari tot 9 februari de patiëntencontacten werden geregistreerd van 56 van de 57 dienstdoende Maastrichtse huisartsen. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS 8.0. Significantie van de tellingen voor en na de invoering van de huisartsenpost is bepaald door middel van een chi-kwadraat-toets met 1 vrijheidsgraad. In deze toets is de nulhypothese dat de aantallen voor en na de invoering aan elkaar gelijk zijn en is het gemiddelde van beide aantallen als verwachte waarde gebruikt.

Resultaten

Tijdens de onderzoeksperiodes werden de gegevens van 4340 patiëntencontacten geregistreerd. Kwamen er in 1999 in de onderzoeksperiode nog 1040 patiënten op de SEH, in 2000 waren dat er 765 (ptabel 1). Vooral het aantal zelfverwijzers buiten kantooruren nam af: van 372 in 1999 naar 48 zelfverwijzers in 2000 (ptabel 2).

Beschouwing

Het aantal patiëntencontacten op de SEH nam na integratie met de huisartsenpost sterk af (25%). De huisartsenpost filterde de oneigenlijke hulpvragen van zelfverwijzers die voorheen via de SEH direct in de tweede lijn belandden. Als we ervan uitgaan dat de wijze van nabehandeling op een SEH een indicatie is voor de ernst en noodzaak van de gepresenteerde problematiek, dan bevestigt dit onderzoek opnieuw dat een huisarts scherper selecteert dan de patiënt zelf. Het is niet aannemelijk dat een algehele afname van de vraag de daling van het aantal patiëntencontacten op de SEH heeft veroorzaakt. De toegankelijkheid van andere voorzieningen in de Maastrichtse gezondheidszorg, zoals de EHH en de ambulancedienst, wijzigde niet, evenmin als het aantal patiëntencontacten. Verder is het onwaarschijnlijk dat na invoering van de huisartsenpost de patiëntenstroom verschoven is naar de spoedeisende hulp afdelingen van omliggende ziekenhuizen. In 2000 was het aantal opnamen nagenoeg gelijk. Dit wijst er op dat de ernst van de patiëntenproblematiek op de SEH niet veel is veranderd. Er waren in 2000 wel minder poliklinische controles. Mogelijk werd een groot deel van de poliklinische controles die in 1999 in de tweede lijn plaatsvonden, in 2000 niet of in de eerste lijn verricht. Hoewel de onderzoeksperiodes kort zijn, is de geobserveerde verandering in het aantal patiëntencontacten op de SEH in verhouding met de jaarcijfers van de SEH. Er waren in de onderzoeksperiode minder contacten met de huisartsenpost dan verwacht op basis van de meting in 1998. Bij de voormeting was er vermoedelijk zelfs sprake van een onderrapportage van het aantal contacten doordat één huisarts niet heeft deelgenomen en een andere huisarts in verband met drukte tijdens een dienst niet alle contacten nauwkeurig heeft kunnen documenteren. De schatting was daardoor mogelijk aan de lage kant. Een mogelijke verklaring voor het relatief grote aantal consulten is dat in 2000 de telefonische bereikbaarheid van de huisartsenpost niet optimaal was en patiënten zich daarom rechtstreeks bij de huisartsenpost vervoegden.

Conclusie

Door integratie van een huisartsenpost met een spoedeisendehulpafdeling wordt buiten kantooruren huisartsgeneeskundige zorg geleverd waar dat volstaat. De spoedeisendehulpafdeling wordt ontlast van oneigenlijke hulpvragen. Voor de Maastrichtse huisartsen nam in 2000 de werkbelasting buiten kantooruren echter toe. De huisartsen zagen in de nieuwe situatie namelijk ook de voormalige zelfverwijzers en de afname van telefonische contacten woog in tijd niet op tegen het gestegen aantal consulten. Mogelijk is in de nieuwe situatie zelfs de werkdruk van huisartsen op reguliere tijden toegenomen, indien zij de nacontroles verrichten die voorheen in de tweede lijn plaatsvonden.

Dankbetuiging

Met dank aan dr. Th.F.W.A. Krebber, R.R. Lauw en huisartsenpraktijk Heugem, S.G.P.M. Schoemaker en de ambulancedienst en CPA Maastricht, de Eerste Hart Hulp, huisartsenpost, Transmuraal en Diagnostisch Centrum en de spoedeisendehulpafdeling van het AZM, dr. P. Höppener en dr. G.G.M.C. Wolfs en de huisartsopleiding Maastricht.