Zout en bloeddruk

Achtergrond en uitkomstmaten De zoutbloeddruktheorie is al jaren onderwerp van discussie. Deze twee Cochranereviews onderzochten of natriumbeperking via bloeddrukverlaging wel leidt tot een afname van cardiovasculaire ziekten en dood. Hooper et al. keken naar het langetermijneffect (ten minste zes maanden) van zoutbeperking. Als primaire uitkomstmaten golden: fataal en niet-fataal myocardinfarct, CVA, angina pectoris, hartfalen, perifeer vasculair lijden, plotse dood en niet-geplande invasieve cardiovasculaire diagnostiek of therapie. Secundaire uitkomstmaten waren: veranderingen in de bloeddruk, kwaliteit van leven, lichaamsgewicht, nutriënteninneming, 24-uurs urine natriumuitscheiding en het kwantitatieve en kwalitatieve gebruik van antihypertensiva. De andere review onderzocht het effect van natriumbeperking op de systolische en diastolische bloeddruk en de betekenis daarvan op de andere intermediaire eindpunten in het cardiovasculaire risicoprofiel als plasma- en serumrenine, aldosteron, catecholamine, cholesterol (LDL en HDL) en triglyceriden. Deze parameters golden dan ook als uitkomstmaten. Zoekstrategie Hooper et al. zochten in de Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, bibliografieën en ander onderzoek onder personen die aan natriumbeperking deden gedurende ten minste een halfjaar. Jürgens et al. richtten hun zoekstrategie op Medline en daaruit voortkomende literatuurverwijzingen van 1966 tot december 2001. Resultaten Hooper et al. vonden drie onderzoeken onder normotensieven (n=2326), vijf onder onbehandelde hypertensieven (n=387) en drie onder patiënten onder antihypertensieve therapie. Allen hadden een follow-up van zes maanden tot zeven jaar. De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit werden niet consequent vermeld. Waar de gegevens wel te destilleren waren, bleek geen significant verschil in de mortaliteit tussen de interventie- en controlegroep (RR 0,82; 95%-BI 0,56-1,21). De bloeddruk daalde op middenlangetermijn het sterkst: systolisch 2,5 mmHg, (95%-BI 3,8-1,2) en diastolisch: 1,2 mmHg (95%-BI 1,8-0,7). Patiënten uit de interventiegroep konden hun medicatie vaker reduceren of zelfs stoppen dan patiënten uit de controlegroep. Ook Jürgens et al. vonden enig bloeddrukverlagend effect op relatief korte termijn van zoutbeperking; met name onder hypertensieve deelnemers van het Kaukasische ras. Vergeleken met een relatief hoge zoutinname daalden in groepen met een lage zoutinname verschillende laboratoriumwaarden renine (304%), aldosteron (322%), noradrenaline (30%) en – nota bene – cholesterol (5,4%). Conclusies Natriumbeperking is van belang bij patiënten met hypertensie. De resultaten op langere termijn zijn evenwel minder bemoedigend. Over het effect op de ultieme klinische eindpunten kan geen uitspraak worden gedaan.

Commentaar

Deze reviews illustreren de weerbarstigheid van het probleem. De uitgangspunten voor maatregelen op populatieniveau zijn principieel anders dan de individuele interventie bij de patiënt in de spreekkamer van de huisarts. Het blijkt immers dat het bij essentiële hypertensie niet zozeer de hoogte van de zoutinname maar vooral de mate van individuele ‘zoutgevoeligheid’ is, die het effect van de keukenzoutbeperking op de hoogte van de bloeddruk bepaalt. Noot 1Het vaststellen van de aanwezigheid van deze individuele gevoeligheid is vooralsnog nagenoeg onmogelijk. Inmiddels is wel duidelijk dat bekende hoogrisicodragers veel vaker een zoutgevoelige bloeddrukregulatie hebben dan gezonden. Zo komt zoutgevoeligheid vaker voor bij personen met essentiële hypertensie (40%) dan bij normotensieven (15-25%) en is de bloeddruk bij ouderen met verhoogde bloeddruk vaker zoutgevoelig dan bij jongeren. Het stijgen van de systolische en diastolische bloeddruk met de leeftijd wordt ook voornamelijk gezien bij zoutgevoelige personen. En binnen het negroïde ras blijken nagenoeg alle individuen (>70%) met hypertensie zoutgevoelig te zijn. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat er een duidelijke correlatie bestaat tussen de zoutgevoeligheid bij de bloeddrukregulatie en het optreden van eindorgaanschade. Secundaire orgaanschade als linker ventrikelhypertrofie en retinopathie treden frequenter op bij zoutgevoelige hypertensie. Zoutgevoeligheid blijkt zelfs een onafhankelijke voorspeller van linker ventrikelhypertrofie en – wel onafhankelijk van de leeftijd – het lichaamsgewicht en de hoogte van de bloeddruk. Zoutgevoeligheid blijkt bovendien te correleren met het optreden van microalbuminurie. Tevens hebben zoutgevoeligen vaker een insulineresistentie of glucose-intolerantie dan niet-zoutgevoeligen. Omdat uit onderzoek ook blijkt dat zelfs normotensieve, zoutgevoelige personen een significant lagere overlevingskans hebben dan niet-zoutgevoeligen, stelt Van Bommel dat: ‘de aanwezigheid van zoutgevoeligheid moet worden gezien als een belangrijke onafhankelijke voorspeller van cardiovasculaire morbiditeit en sterfte.’ Deze aanvullende bevindingen accentueren het praktische belang van zoutbeperking bij hypertensie, zeker als comorbiditeit het cardiovasculaire risico versterkt. Daarmee is deze interventie bij patiënten met een hoog risico bij uitstek werk voor de huisarts. Gelet op de complexiteit van voedingsinterventie is samenwerking met de diëtist aangewezen. JJ van Binsbergen