Achtergrond Acute exacerbaties van COPD geven een toename van mucussecretie en bronchusobstructie, wat leidt tot toename van kortademigheidsklachten, sputumhoeveelheid, purulentie en gevoelens van zwakte en algemeen onwelbevinden. Exacerbaties zijn veelal aanleiding voor patiënten om contact met de huisarts op te nemen. De behandeling richt zich dan primair op het opheffen van de inflammatie, verwijding van de luchtwegen en eventueel behandeling van (secundaire) bacteriële infecties. Doel De auteurs stelden zich tot doel de effecten op longfunctie en kortademigheid van behandeling met anticholinergica of kortwerkende bèta-2-mimetica te objectiveren bij patiënten met COPD tijdens exacerbaties. Zoekstrategie en inclusie Er werd gezocht in Medline, Embase, Cinahl en het Cochrane COPD-RCT-register (8 maart 2002). Alleen RCT's met volwassen patiënten met de diagnose COPD tijdens exacerbatie werden geïncludeerd. Twee reviewers bestudeerden onafhankelijk van elkaar alle RCT's over behandeling bij COPD-exacerbaties met ipratropiumbromide (IB) en bèta-2-mimetica. Resultaten Twaalfhonderdzevenenzestig onderzoeken werden gevonden. Na exclusie van onder andere mensen met een stabiele vorm van COPD resteerden er 22 onderzoeken. Slechts 9 RCT's bleken aan de inclusiecriteria te voldoen. De FEV 1 was de meestgenoemde eindparameter. Patiëntenaantallen varieerden van 13 tot 70 per onderzoek. Vier onderzoeken vergeleken ipratropiumbromide met bèta-2-mimetica en vijf onderzoeken vergeleken een combinatie van IB en een bèta-2-agonist met behandeling met uitsluitend bèta-2-mimetica. Zeven onderzoeken lieten kortetermijneffecten (tot 90 minuten) van de FEV 1 zien. Twee onderzoeken, waarin IB aan een behandeling met bèta-2-mimetica werd toegevoegd, lieten 24 uur na medicatiegebruik een verandering van de FEV 1 zien. In de vier onderzoeken waarin kortetermijneffecten van IB met die van bèta-2-mimetica werden vergeleken, werden geen significante verschillen op het niveau van dFEV 1 waargenomen. De resultaten van alle vier onderzoeken tezamen gaven een gewogen gemiddeld verschil (GGV) van 0,0 l te zien (95%-BI -0,19-0,19 l). Toevoegen van IB aan een onderhoudsbehandeling met bèta-2-mimetica gaf zowel op korte als op lange termijn (24 uur) geen dFEV 1 te zien (respectievelijk GGV 0,02 l (95%-BI -0,08-0,12 l) en GGV 0,05 l (95%-BI – 0,14-0,05). Veranderingen van bloedgaswaarden waren beperkt. Slechts vier onderzoeken maakten melding van bijwerkingen, zoals droge mond, termor en ‘een vreemd gevoel’ na inname van de medicatie. Conclusie Zowel IB als bèta-2-mimetica lieten een kortstondige verbetering van de FEV 1 en PEF zien. Combinatie van beide medicaties blijkt niet effectiever dan monotherapie. Verbetering op klachtenniveau werd niet vastgesteld.
Commentaar
In een gemiddelde praktijk van 2500 patiënten kent de huisarts ongeveer 40 mensen met COPD. Slechts een zeer klein deel, 4 tot 7 patiënten, heeft zeer ernstige longfunctiestoornisen (FEV 11-respons op bronchusverwijders blijkt bij COPD een grote spreiding te hebben en een toegenomen FEV 1 blijkt vermindering van kortademigheid, inspanningstolerantie en kwaliteit van leven slecht te voorspellen. Verschillende onderzoeken hebben bij grote groepen COPD-patiënten met uiteenlopende ernstgraad, dan ook een veelal inverse correlatie tussen de dFEV 1 en de mate van dyspnoe geobserveerd. Huisartsen werken niet met de FEV 1 als toetsingscriterium van hun beleid, maar richten zich op de ernstgraad van de COPD, gemeten aan de functionele toestand en mate van dyspnoe in rust en bij inspanning. Primair dient namelijk binnen zo kort mogelijke termijn de bronchusobstructie te worden opgeheven. Naast de chronische neutrofiele ontsteking in de luchtwegen bij COPD is er, tijdens exacerbaties, sprake van eosinofiele ontstekingsreacties. Daarom zijn steroïden zo effectief bij het opheffen van de inflammatoire component. Spasmolytica tonen dit effect niet. Samengevat leveren ons deze onderzoeksresultaten niet veel op voor de dagelijkse praktijk. De eindtermen zoals snelheid van herstel van exacerbaties, gemeten aan de hand van functionele toestand, kwaliteit van leven, dyspnoescore, alle van primair belang voor arts en patiënt, zijn namelijk in deze onderzoeken secundair aan de FEV 1. Men had er dan ook verstandiger aan gedaan om, met dezelfde vraagstelling, een subgroep met enkel patiënten met milde COPD te onderzoeken. Mogelijk dat binnen deze groep, bij mild verlopende toename van dyspnoeklachten in de thuissituatie (‘stille exacerbaties’), wel een plaats is voor de onderzochte luchtwegverwijders. Interventieonderzoeken als deze zullen altijd aan kritiek onderhevig zijn, voornamelijk vanwege de discrepantie tussen de gemeten FEV 1 en de functionele toestand. Om deze reden stel ik voor om mensen met COPD te stratificeren in ernstgraden op basis van hun functionele toestand (en onder andere voorgeschiedenis, leeftijd, FEV 1). Onderzoeksvragen dienen vervolgens slechts binnen één enkel stratum te worden onderzocht. Het primaire doel is namelijk niet om bij exacerbaties de FEV 1 te verhogen, maar om de ernst en duur van de exacerbaties zo snel mogelijk te doen verminderen.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
