Kinkhoest

Inleiding

Het klinische beeld van kinkhoest wordt gekarakteriseerd door typische hoestbuien en de aansluitend gierende of piepende inspiratie (‘kinken’). Kinkhoest is endemisch in Nederland en komt op alle leeftijden voor. De incidentie is 0,7/1000 en is het hoogst bij kinderen tot 4 jaar (3,9) en in de groep 5-14 jaar (2,7).12 Sterfte door kinkhoest is zeldzaam, maar komt bij kinderen onder de 1 jaar zelfs in ontwikkelde landen nog altijd voor bij 1-2 per 1000 ziektegevallen.3 De toegenomen incidentie sinds 1996 wordt toegeschreven aan afnemende bescherming van het kinkhoestvaccin. In de loop van de tijd is een antigene variatie van de Bordetella pertussis opgetreden, mogelijk mede veroorzaakt door de hoge vaccinatiedruk in Nederland. Veranderingen in de circulerende bacteriestammen hebben ook geleid tot een hogere toxineproductie en toename van de virulentie.45 Het vaccinatieschema is daarom sinds medio 2001 uitgebreid met een extra vaccinatie met een acellulair kinkhoestvaccin (aK) op de leeftijd van 4 jaar.6 Kinkhoest is een aangifteplichtige ziekte uit groep B.

Achtergrond

Definitie

Kinkhoest is een luchtweginfectie veroorzaakt door B. pertussis. Het typische beloop van ongecompliceerde kinkhoest kent drie fasen: een catarrale fase, een paroxysmale fase en een reconvalescentiefase. In de catarrale fase lijkt er sprake te zijn van een banale milde bovenste-luchtweginfectie (verkoudheid, (nachtelijke) prikkelhoest, conjunctivitis, zelden koorts). Na één tot twee weken begint de voor deze ziekte zo typische paroxysmale fase met de aanvalsgewijze staccato hoest: wel tot vijftien krachtige hoeststoten per expiratie, gevolgd door een gierende diepe inademing. De reconvalescentiefase begint meestal binnen vier weken na het begin van de ziekte en kan weken tot maanden duren. Het paroxysmaal hoesten kan nog maanden later terugkeren ten tijde van een voorbijgaande bovenste-luchtweginfectie.

Etiologie

De verspreiding van B. pertussis vindt aërogeen plaats via een druppelinfectie (hoesten en niezen). De incubatietijd is gemiddeld zeven tot veertien dagen (maximaal drie weken). Een verhoogde slijmproductie, in combinatie met een verminderde trilhaarfunctie van het epitheel, veroorzaken een helder, maar taai en draderig sputum. Het geproduceerde toxine veroorzaakt de disfunctie van het luchtwegepitheel en de langdurige hoest. Daarom hebben antibiotica geen effect op het klinische beloop, tenzij daarmee in een heel vroeg stadium gestart wordt. De patiënt is besmettelijk vanaf de eerste ziekteverschijnselen tot drie weken na het begin van de paroxysmale fase of tot vijf dagen na het starten van antibiotische behandeling. De prognose is meestal goed. Echter, hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op complicaties, meestal van infectieuze aard (met name pneumonie en otitis media) dan wel respiratoire of cerebrale aard. Door de hevige hoestbuien kunnen subconjunctivale en neusbloedingen voorkomen. Voor de differentiële diagnose is het belangrijk te weten dat een kinkhoestachtig ziektebeeld kan worden veroorzaakt door de B. parapertussis, adeno- of para-influenzavirussen, CMV, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia trachomatis. Bij zuigelingen moet ook aan een RS-virusinfectie worden gedacht.

Diagnostiek

Het typische beloop van ongecompliceerde kinkhoest is het voornaamste (anamnestische) diagnosticum. Lichamelijk onderzoek draagt niet bij tot het stellen van de diagnose. Aanvullende diagnostiek toont een leukocytose (>15 × 10 ⁹/l) met een absolute lymfocytose (>60%). Daarnaast bestaat de mogelijkheid om aanvullende diagnostiek te doen in de vorm van een reguliere kweek of polymerase chain reaction (PCR) van nasofaryngeaal materiaal op B. pertussis, of via serologie (IgA en IgG). De PCR geniet als diagnostische test de voorkeur vanwege zijn hogere sensitiviteit, snellere uitslag en bredere inzetbaarheid. Het Diagnostisch Kompas geeft een beslisboom voor optimale diagnostiek in de verschillende fasen van het ziektebeloop en bij verschillende leeftijdsgroepen.12

Veel gebruikte behandeling

B. pertussis is gevoelig voor behandeling met antibiotica. De ernst en duur van kinkhoest kunnen alleen met antibiotica worden beïnvloed wanneer daarmee al in de incubatieperiode of in het catarrale (en dan meestal dus nog aspecifieke) stadium wordt begonnen. Klassiek wordt erytromycine gedurende 14 dagen voorgeschreven. De overige macroliden en cotrimoxazol vormen de alternatieven. De belangrijkste reden voor het voorschrijven van antibiotische behandeling is het beperken van de besmettelijkheid van de patiënt voor diens omgeving. Het principe bij behandeling is: bij positieve kweek en/of PCR altijd behandelen, bij positieve serologie alleen als het hoesten korter dan drie weken bestaat.13 Het protocol van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten, gebaseerd op consensus, beschrijft het beleid bij een kinkhoestpatiënt en diens contacten. Hierbij gaat het met name om de zorg voor eventuele risicopersonen (niet of onvolledig geïmmuniseerde kinderen, kinderen met ernstig onderliggend lijden, zwangeren op het punt van bevallen). Bij langdurige hoestklachten tijdens de paroxysmale en reconvalescentiefase worden wel inhalatiesteroïden voorgeschreven, maar dit is geen bewezen effectieve behandeling. Het effect van antitussiva (drankjes, codeïne) is evenmin aangetoond. Het weren van werk of school van kinkhoestpatiënten is niet zinvol: op het moment dat de diagnose meestal gesteld wordt, heeft besmetting allang plaatsgevonden en is de besmettelijkheid van de patiënt vaak voorbij.

Methode

Wij zochten in augustus 2002 in Medline naar reviews (vanaf augustus 1997) en clinical trials (tot augustus 2002) onder de MESH-termen whooping cough, treatment, prevention, erythromycin en macrolides. Daarnaast zochten wij via de sneeuwbalmethode naar afgeleide literatuur. In het Cochrane Controlled Trials Register vonden we in augustus 2002 onder de MESH-term whooping cough één onderzoek,7 en in Medline vijf clinical trials over de effecten van antibiotische behandeling bij kinkhoest.89101115 Er werd één review gevonden over chemoprofylaxe.16

Klinische vragen

Welke antibiotica zijn effectief?

Wij vonden twee onderzoeken waarbij de effectiviteit en het bijwerkingenprofiel van erytromycine met andere macroliden werd vergeleken. In een Canadees onderzoek bij 153 kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 16 jaar was er geen verschil in klinische genezing tussen 7 dagen behandeling met claritromycine (15 mg/kg/dag in 2 doses, maximaal 1 g per dag) en 14 dagen erytromycine (40 mg/kg/dag in 3 doses, maximaal 1 g per dag) (OR 0,48; 95%-BI 0,08-3,12).9 De vaccinatiestatus van de kinderen in beide groepen was bij 90% adequaat voor de leeftijd. Claritromycine werd beter verdragen dan erytromycine (OR 0,49; 95%-BI 0,26-0,93). Daarbij ging het om voorbijgaande bijwerkingen, vooral gastro-intestinaal (braken, diarree en buikpijn) en huiduitslag. In de erytromycinegroep werd de kuur door 3 kinderen (3,9%) voortijdig beëindigd (1× huiduitslag, 1× braken/diarree, 1× braken, buikpijn en huiduitslag). In de claritromycinegroep staakte 1 kind (1,3%) de behandeling voortijdig vanwege braken. Opvallend was voorts dat otitis media acuta bij 6 kinderen uit de erytromycinegroep voorkwam, terwijl dit bij geen enkel kind in de claritromycinegroep werd gezien (p=0,028). In een Japans onderzoek werden 17 kinderen geïncludeerd van 0-13 jaar, waarvan 9 kinderen 7 dagen claritromycine ontvingen (10 mg/kg/dag in 2 doses, maximaal 400 mg per dag) en 8 gedurende 5 dagen azitromycine (10 mg/kg/dag in 1 dosis, maximaal 500 mg).11 Elk kind uit beide groepen werd gematched (ook naar vaccinatiestatus) met twee kinderen uit historisch controleonderzoek die 14 dagen met erytromycine (40-50 mg/kg/dag in 3 doses) waren behandeld. In beide groepen waren 5 niet-geïmmuniseerde kinderen van 0-1 jaar. De gemiddelde ziekteduur voor het begin van de behandeling was in alle groepen gemiddeld 11-14 dagen. Noch wanneer klinische verbetering, noch wanneer eradicatiecijfers 2 weken na het begin van de behandeling als uitkomstmaat werden genomen, was er een significant verschil tussen de 3 behandelingen. Opvallend was dat 1 week na het beginnen van de behandeling er bij de niet-geïmmuniseerde zuigelingen in de claritromycine- en azitromycinegroep sprake was van volledige eradicatievan B. pertussis. In de erytromycinecontrolegroep bedroegen de eradicatiepercentages op dat moment nog 70 en 80%. In Kroatië is een onderzoek uitgevoerd onder 37 jonge en merendeels (60%) ongevaccineerde kinderen met bewezen kinkhoest leeftijd 2-18 maanden, 33 kinderen jonger dan 1 jaar). Eén groepkreeg een driedaagse kuur, de andere een vijfdaagse kuur met azitromycine (10 mg/kg eenmaal daags gedurende 3 dagen of 10 mg/kg op dag 1, gevolgd door 4 dagen 5 mg/kg). Alle patiënten uit beide groepen die twee weken na het begin van de behandeling beoordeeld konden worden, hadden een negatieve kweekuitslag.15 In dit onderzoek werden geen gastro-intestinale bijwerkingen gerapporteerd. In een ander onderzoek werd uitsluitend behandeld met erytromycine (40 mg/kg/dag in 3 doses, maximaal 1 g per dag), maar werd de kuurlengte gevarieerd: 14 dagen (94 patiënten) versus 7 dagen (74 patiënten). Het ging hier om kinderen en volwassenen. De geanalyseerde groepen waren goed vergelijkbaar. Geconcludeerd werd dat beide kuurlengten even effectief waren, zowel in het beïnvloeden van het klinisch beeld als in het eradiceren van de B. pertussis (OR 0,25; 95%-BI 0,03-2,51).8 Ook in de zevendaagse groep meldde een derde van de patiënten nog een bijwerking. Ook hier ging het dan meestal om voorbijgaande gastro-intestinale klachten. Voor geen van de gerapporteerde bijwerkingen waren er significante verschillen ten opzichte van de vierdaagse groep.

Hoe is het aantal besmettingen te verminderen?

Wij vonden één overzichtsartikel over de effectiviteit van chemo-profylaxe met erytromycine bij mogelijke besmetting met contactpersonen. Uit deze review, die 14 publicaties uit de periode 1980-1996 beslaat, blijkt dat chemoprofylaxe met erytromycine hooguit een bescheiden effect heeft vergeleken met het beschermende effect van een adequate vaccinatie. Profylaxe bij andere contacten dan gezins- of vergelijkbare contacten bood geen enkel voordeel.16 In 1999 werden in gezinnen waar één van de gezinsleden kinkhoest had, in een dubbelblinde trial de contactpersonen (135 huishoudens met in totaal 310 contacten) gerandomiseerd naar 10 dagen behandeling met placebo of erytromycine (40 mg/kg per dag in 3 doses, maximaal 1 g per dag).10 Beide groepen waren na randomisatie goed vergelijkbaar. Er werd beoordeeld op een positieve kweekuitslag na behandeling. In de erytromycinegroep was de uitslag bij 6,6% positief tegen 20,3% in de placebogroep. De OR was 3,62 (95%-BI 1,13-11,57). Wanneer echter naar het totale vóórkomen van respiratoire symptomen werd gekeken, dan was er geen verschil tussen beide groepen. Ook de duur van de klachten verschilde niet in beide groepen. Afgemeten naar klinische verschijnselen was chemoprofylaxe in dit onderzoek dus niet effectief. Een belangrijk gegeven vormt in dit onderzoek echter het tijdstip waarop de behandeling begon: bijna twee weken na het optreden van de paroxysmale hoest bij de indexpatiënt. Op dat moment hadden de meeste besmettingen al plaatsgevonden en was er bij de contacten feitelijk sprake van vroegbehandeling en niet van profylaxe.

Conclusie

Antibiotica hebben alleen effect op het ziektebeloop van kinkhoest indien met de behandeling begonnen wordt in het catarrale stadium, wanneer de klinische verschijnselen meestal nog niet op kinkhoest wijzen. Bij antibiotische behandeling zijn macroliden de geneesmiddelen van eerste keuze. De nieuwere macroliden claritromycine en azitromycine zijn in effectiviteit vergelijkbaar met erytromycine, maar hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel en groter gebruikersgemak. Zij winnen daarom terrein ten opzichte van het van oudsher voorgeschreven erytromycine. Voorschrijven van antibiotica aan gezinsleden van de kinkhoestpatiënt kan geïndiceerd zijn om het aantal secundaire besmettingen in te dammen, met name wanneer het om personen met een verhoogd risico gaat. Het nuttig effect van erytromycine als profylacticum is niet onomstotelijk bewezen, maar is wel aannemelijk. Het vroegtijdig beginnen met de profylaxe lijkt van belang. Van de genoemde nieuwere macroliden zijn onvoldoende onderzoeksgegevens bekend over profylactisch gebruik.