Achtergrond Men spreekt van een premenstrueel syndroom wanneer er regelmatig in de luteale fase van de menstruatiecyclus psychische en lichamelijke klachten optreden die verdwijnen aan het begin van de menstruatie. Van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft volgens de literatuur 3-5% ernstige premenstruele klachten. Deze klachten worden in de DSM-IV gerangschikt onder het syndroom Premenstrual dysphoric disorder (PMDD). SSRI's worden steeds meer voorgesteld als behandeling van eerste keus bij PMS. Doel Vaststellen van de werkzaamheid van SSRI's bij het verminderen van de symptomen bij een ernstig premenstrueel syndroom. Zoekstrategie en selectie Met als zoektermen PMS en de synoniemen daarvan in combinatie met serotonine of SSRI werd gezocht in het register van de Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group en in de databanken. Referenties zijn nagegaan en indien nodig werden auteurs aangeschreven voor details of ontbrekende gegevens. Ook is gezocht naar ongepubliceerde trials. Die trials werden geselecteerd waarin vrouwen met een tevoren (‘prospectief’) vastgesteld premenstrueel syndroom, na registratie van klachten en stellen van de diagnose een SSRI of placebo kregen. Van de 31 gevonden onderzoeken werden er 15 ingesloten; 16 werden uitgesloten op methodologische gronden. De gegevens werden volgens de criteria van Jadad (1996) en eigen criteria onafhankelijk beoordeeld. Bij 13 van de 15 onderzoeken was voor de diagnose een DSM-classificatie gehanteerd. Niet alle onderzoeken presenteerden de gegevens van de afzonderlijke symptomen, zodat de gegevens van 10 van de 15 onderzoeken (n=844) konden worden gebruikt voor de subanalyses. De gebruikte meetinstrumenten varieerden nogal. In verband met de heterogeniteit van de trials zijn de gegevens gestandaardiseerd; als effectmaat werd de gemiddelde afname van symptomen gekozen (SMD). Resultaten De symptomen van het premenstrueel syndroom verminderden significant door het gebruik van een SSRI (SMD -0,75, (95%-BI -0,98 – -0,51). Dit geldt voor alle klachten tezamen, maar ook voor de lichamelijke en psychische klachten afzonderlijk (4 van de 16 onderzoeken: SMD -0,63 versus -0,51). Prikkelbaarheid (3 onderzoeken) verminderde eveneens, maar niet significant. De werking van SSRI's trad in tegenstelling tot bij depressies, kort na het begin van de behandeling op. Omdat premenstruele klachten nogal eens goed lijken te reageren op placebo werd bij 7 onderzoeken een inloopperiode met placebo gebruikt; de patiënten die goed reageerden op placebo werden uitgesloten van het verdere onderzoek. Deze opzet gaf een iets minder groot, maar nog steeds significant effect (SMD -0,71 versus -0,91). Ook bij intermitterend gebruik (slechts twee onderzoeken) van een SSRI was het middel effectief. Fluoxetine werkte iets beter dan sertraline (SMD -0,91 versus -0,71). Er was geen significant verschil tussen onafhankelijke en door de industrie betaalde trials. Uitval kwam 2,5 keer vaker voor in de interventiegroep, meestal als gevolg van bijwerkingen en vooral bij hogere doses.
Commentaar
Door het hanteren van DSM-criteria bij de diagnose en door gebruik te maken van een voorregistratie en een inloopperiode met placebo, hebben de onderzoekers het insluiten van vrouwen zonder betrouwbare diagnose voorkomen. De duur van de interventie was 2 à 3, soms 6 cycli en men heeft gebruikgemaakt van een keur aan meetinstrumenten. De reviewers beschouwen SSRI's als effectieve eerstelijnsmiddelen voor vrouwen met een ernstige vorm van premenstrueel syndroom, mede gezien het snelle intreden van de verbetering, de veiligheid bij langdurig gebruik en het relatief milde bijwerkingenpatroon. Zij concluderen dat bij ernstige premenstruele klachten een behandeling met SSRI's binnen korte tijd de klachten 7,5 keer meer doet afnemen dan placebo. Het lijkt mij belangrijk te weten hoeveel de meest onaangename klachten als sombere stemming en prikkelbaarheid verminderden: helaas verminderde in deze opzet -met de beschreven beperkingen – de klacht prikkelbaarheid niet significant. Omdat de oorzaak van PMS niet bekend is en er geen diagnostische test voor bestaat, is het stellen van de diagnose afhankelijk van een zorgvuldige klachtregistratie aan de hand van de DSM-criteria gedurende meerdere cycli. Hiermee maak je zowel onderscheid tussen een premenstrueel syndroom en andere stemmingsstoornissen, als tussen de ernstige, dysfore en de lichtere, meer fysiologische vormen. De aanbeveling van SSRI's als eerstelijnsmiddel bij een premenstrueel syndroom is voor mij nog niet vanzelfsprekend, maar bij patiënten die dermate ernstige psychische symptomen hebben dat het alledaagse leven verstoord wordt, kan het voorschrijven van een SSRI, bijvoorbeeld intermitterend, een zinvolle, acceptabele behandeling zijn. Een voor de huisarts hanteerbaar meetinstrument om een premenstrueel syndroom vast te stellen is dan gewenst. Bij de lichtere vormen zijn geruststelling en advies of cognitieve therapie op zijn plaats.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
