Achtergrond In de literatuur is er overeenstemming over de behandeling van jongere vrouwen met een ongecompliceerde infectie van de lagere urinewegen: een driedaagse antibioticumkuur. Bij oudere vrouwen worden nogal eens langere kuren aangeraden, variërend van zeven tot veertien dagen. Doel De auteurs stelden zich tot doel om de optimale duur van een antibiotische behandeling van een ongecompliceerde cystitis bij oudere vrouwen vast te stellen. Daarbij vergeleken zij de effectiviteit (het klinische én het bacteriologische effect) en de bijwerkingen van de kuren van verschillende lengte. Zoekstrategie en insluiting Er werd op systematische wijze gezocht in MED-LINE, EMBASE, Cinahl, Healthstar, Popline, Gerolit, Bioethics Line, The Cochrane Library, Dissertations Abstracts International en de Index to Scientific & Technical Proceedings. Men zocht naar RCT's waarin eendaagse kuren, korte kuren (3-6 dagen) en lange kuren (7-14 dagen) vergeleken werden bij vrouwen boven de 60 jaar met symptomen van een acute, ongecompliceerde UWI (pijnlijke of frequente mictie, vermeerderde aandrang of pijn in de onderbuik), een positieve urinekweek (>10 3 bacteriën/ml) en leukocyturie (=5 leukocyten/mm 3). Kwaliteitsbeoordeling Van de 7000 gevonden referenties konden uiteindelijk slechts 13 trials meegenomen worden in de analyse. Zes trials vergeleken de eendaagse kuur met een korte kuur, 3 de eendaagse kuur met de lange kuur, en 4 de korte met de lange kuur. Slechts 5 van de 13 trials vergeleken kuren van verschillende lengte van hetzelfde antibioticum. Op de methodologische kwaliteit was nogal wat aan te merken. De manier van randomiseren was lang niet altijd optimaal en ook waren er maar 3 trials geblindeerd. In slechts 5 trials werd naast bacteriologische genezing ook de verdwijning van de symptomen als uitkomstmaat gebruikt en voor de subgroep ouderen ontbraken nogal eens gegevens over bijwerkingen. Resultaten De kans op persisterende bacteriurie bleek na de eendaagse kuur op de korte termijn (twee weken na behandeling) groter (RR 1,84, 95%-BI 1,18 – 2,86), maar op de langere termijn was er geen verschil en ook was er geen verschil in het verdwijnen van de symptomen. Op grond van één trial werd geconcludeerd dat patiënten liever een eendaagse behandeling willen. Tussen korte en lange kuren konden geen verschillen worden aangetoond. Conclusie Een eendaagse kuur is mogelijk minder effectief, maar wordt beter geaccepteerd dan langere kuren (3-14 dagen) en tussen korte (3-6 dagen) en lange kuren (7-14 dagen) blijkt geen verschil te bestaan. Goed onderbouwde aanbevelingen over de optimale duur van behandeling in deze patiëntengroep zijn niet te geven. Daarvoor zijn meer trials nodig waarbij het effect van de verschillende kuren op relevante eindpunten wordt onderzocht in de groep oudere vrouwen.
Commentaar
Met veel moeite hebben de auteurs toch nog enkele conclusies weten te trekken, maar die zijn terecht uiterst omzichtig geformuleerd. De methodologische kwaliteit van de meeste trials liet te wensen over; klinisch relevante uitkomsten werden zelden beschreven en naast behandelingen van verschillende lengte werden veelal ook verschillende antibiotica gebruikt. In de NHG-Standaard Urineweginfecties geldt voor alle vrouwen met een ongecompliceerde urineweginfectie hetzelfde advies, ongeacht de leeftijd: een driedaagse behandeling met nitrofurantoïne of trimethoprim. Bij het verdwijnen van de symptomen wordt de kuur als afdoende beschouwd. Men heeft blijkbaar geen aanleiding gezien om voor de groep ouderen een ander beleid te formuleren. In de onderliggende noot worden een aantal onderzoeken aangehaald die voor het Cochrane-review wel gevonden waren, maar niet gebruikt konden worden omdat het juist onderzoeken onder jonge vrouwen betrof. De vraag of van het advies van een driedaagse kuur afgeweken moet worden bij ouderen blijft dus onbeantwoord. Wel onderscheidt men in de standaard gecompliceerde infecties, waarbij koorts het belangrijkste kenmerk is en wordt opgemerkt dat een urineweginfectie zich bij ouderen zich kan verschuilen achter algemene malaise en koorts. Maar dan begeeft men zich al buiten de groep van de patiënten in het Cochrane-review, waar men juist het beleid bij ongecompliceerde infecties heeft willen onderzoeken. De gegevens uit het Cochrane-review zijn afkomstig van poliklinische óf klinische patiënten. De ouderen in een verzorgingshuis ontbreken, terwijl zij een kwetsbaarder groep vormen, waarbij mogelijk een ander beleid op zijn plaats zou zijn. Wellicht zullen een aantal huis-artsen het gevoel herkennen dat bij die oude vrouw in het verzorgingshuis de driedaagse kuur toch wat kort is. De kuur maar vast verlengen tot een dag of vijf of tot een week, is dan een beslissing waarbij men bewust de richtlijn uit de standaard wat aanpast aan de situatie. Of dat zinvol is, is niet te zeggen. Of het kwaad kan evenmin. Froukje Boukes
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
