Intake door praktijkassistente niet bewezen veilig

Veiligheid in Engeland

In Engeland wilde men vaststellen of telefonische consulten door praktijkverpleegkundigen minder veilig zouden zijn dan die door dienstdoende huisartsen.1 Als uitkomstmaat kozen de onderzoekers voor het aantal patiënten dat binnen 7 dagen na het consult overleed. Bij de praktijkverpleegkundigen en de huisartsen werden 7184 respectievelijk 7308 consulten buiten kantooruren geregistreerd, waarbij 58 respectievelijk 67 patiënten binnen 7 dagen na het consult overleden. Uit berekening van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van het verschil in de verhouding (aantal overleden patiënten/aantal consulten)voor verpleegkundigen en huisartsen volgt dat de gemiddelde waarde van deze verhouding voor de praktijkverpleegkundigen maximaal ongeveer 0,003 groter zou kunnen zijn dan die voor de huisartsen. In Nederland zijn er ongeveer 5 miljoen consulten buiten kantooruren per jaar. Als we deze Engelse cijfers vertalen naar de situatie hier, dan zouden er door het inzetten van praktijkverpleegkundigen tussen de 0 en 15.000 meer patiënten kunnen overlijden. Die spreiding is dus bijzonder groot en door deze onzekerheid levert het Engelse onderzoek geen bruikbaar resultaat op. Mondeling overleg hierover met een van de auteurs van het Engelse onderzoek bevestigt dit.

Veiligheid in Wolvega

In Wolvega werden 347 telefonische consulten met een assistente geregistreerd. Zestien van deze consulten betroffen medische hulpvragen. Een huisarts kwalificeerde de wijze van afhandeling van al deze medische hulpvragen door de assistente als verantwoord. Dit betekent echter niet dat in de totale populatie alle medische hulpvragen verantwoord worden afgehandeld. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de gemiddelde waarde van de verhouding (aantal door de assistentes niet-verantwoord afgehandelde medische hulpvragen/aantal consulten) ligt dan ongeveer tussen de 0 en 0,01. Doorgetrokken naar een jaarlijks aantal telefonische consulten door assistentes in de orde van grootte van 50.000.000 kan het zijn dat in de totale populatie tussen de 0-500.000 medische hulpvragen door de assistentes niet verantwoord worden afgehandeld. Dat lijkt me geen bruikbaar resultaat.

Risicoanalyses

Bij zo'n 5 miljoen consulten buiten kantooruren per jaar in Nederland en een significant verschil in veiligheid tussen het handelen van assistentes en huisartsen van 100 overleden patiënten per jaar mag met de Engelse opzet van onderzoek de maximale onzekerheid rond het gemiddelde van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de verhouding (aantal overleden patiënten/aantal consulten) ongeveer 0,00001 bedragen. Dit vereist dan ongeveer 400 miljoen registraties voor zowel assistentes als huisartsen. Voor een klein land als het onze lijkt een dergelijk onderzoek ondoenlijk. Zelfs bij een voldoende aantal registraties is het onwaarschijnlijk dat onderzoek kan aantonen dat een telefonisch consult door een assistente even veilig is als door een (waarnemend) huisarts. Het opleidingsniveau van assistentes is veel lager dan van artsen. Volgens de tuchtrechtspraak mogen assistentes slechts in zeer beperkte mate medische hulpvragen beantwoorden. Op grond van de Wet BIG zijn assistentes niet gekwalificeerd voor deze taak en is het door assistentes beantwoorden van medische hulpvragen onder omstandigheden zelfs strafbaar. Hoewel delegatie naar assistentes aantrekkelijk lijkt voor het verminderen van de werkbelasting van huisartsen, kan dit ten koste gaan van de veiligheid voor de patiënt.

Risico's zijn beter te analyseren door individuele gevallen te bekijken. Bij deze incidenten worden knelpunten vastgesteld en geanalyseerd met behulp van theoretische en empirische gegevens. Hoewel dergelijke evaluaties in beginsel geen kwantitatieve informatie opleveren over aantallen ongevallen, is het vaak toch wel mogelijk de omvang van de problematiek te schatten. De klachten ingediend bij de medische tuchtcolleges geven goed gedocumenteerde gevallen van waar het misging. In feite worden door de tuchtcolleges case studies uitgevoerd en leveren de beslissingen veelal professionele normen op.5 Afhankelijk van de beschikbaarheid van gegevens is het soms mogelijk om op onconventionele wijze een kwantitatieve risico-analyse te maken. Zo gaf ik eerder een kwantitatieve risicoanalyse van de (on)veiligheid van het handelen door waarnemend huisartsen buiten kantooruren.2 Op basis van onder andere de aantallen en categorieën van klachten ingediend bij de medische tuchtcolleges schatte ik dat in het jaar 2000 in Nederland mogelijk 1500 patiënten onnodig overleden, bij meer dan de helft omdat de waarnemend huisarts niet – of te laat – een visite aflegde.

Conclusie

De stelling dat het delegeren van telefonische consulten aan assistentes veilig is, kan dus noch door het Engelse, noch door het Wolvegase onderzoek worden onderbouwd. Die bevinding heeft grote consequenties voor de discussie over veilige triage in de huisartsenpraktijk en op de huisartsenposten.