Herpes zoster

Inleiding

Herpes zoster (gordelroos) is een aandoening die regelmatig voorkomt: een vijfde van de mensen krijgt tijdens het leven ooit herpes zoster. De gemiddelde incidentie bedraagt 3,2 per 1000 personen per jaar. De aandoening komt vooral bij ouderen voor. Boven de 80 jaar bedraagt de incidentie 9,6 per 1000 personen per jaar.1 Herpes zoster kenmerkt zich door een lokale, vaak branderige pijn, gepaard gaande met een eenzijdig vesiculeus exantheem. Meestal vindt binnen enkele weken spontane genezing plaats, zodat behandeling met pijnstillers en uitleg over het te verwachten beloop volstaan. De belangrijkste complicaties van herpes zoster zijn postherpetische neuralgie en oogcomplicaties bij herpes zoster ophthalmicus.

Achtergrond

Definitie

Herpes zoster is de secundaire manifestatie van een eerdere infectie met het varicella-zostervirus in een of meer dermatomen. Karakteristiek is de begrensde, eenzijdige huidaandoening, gekenmerkt door gegroepeerde blaasjes en erytheem, die meestal vooraf wordt gegaan en gepaard gaat met pijn.

Etiologie

Herpes zoster wordt veroorzaakt door een reactivering van het varicella-zostervirus (humaan herpesvirus type 3). De primaire infectie met dit virus treedt meestal op tussen het tweede en zesde levensjaar en manifesteert zich klinisch als waterpokken. Het virus blijft vervolgens latent aanwezig in de sensibele ganglia. Op latere leeftijd kan het virus weer actief worden en zich via een spinale zenuw of hersenzenuw (meestal de nervus trigeminus) verspreiden naar het bijbehorende dermatoom en daar de kenmerkende huidverschijnselen geven. De reactivering van het virus hangt samen met een verminderde virusspecifieke immuniteit die aan de leeftijd gerelateerd is. In tegenstelling tot andere herpes-infecties recidiveert herpes zoster relatief weinig (6-14%).2 Patiënten met een verzwakt immuunsysteem lopen een verhoogd risico op herpes zoster (vooral patiënten met een hematologische maligniteit of immunosuppressieve medicatie). Dat herpes zoster in het algemeen wordt uitgelokt door onderliggende ernstige pathologie (zoals een maligniteit) of stress is echter niet bewezen.345 Het is dan ook niet zinvol om bij gezonde patiënten met herpes zoster nader onderzoek te verrichten naar mogelijke uitlokkende factoren. De definitie van postherpetische neuralgie (PHN) is niet eenduidig: meestal wordt het gedefinieerd als pijn in het betreffende dermatoom die een maand na het begin van de huiduitslag nog aanwezig is. Soms houdt men een termijn van drie maanden aan. In enkele onderzoeken wordt het begrip ‘aan zoster gerelateerde pijn’ gehanteerd, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen acute en chronische pijn. PHN is een neuropathische pijn die zou ontstaan door ontsteking en daarop volgende beschadiging van de zenuw. De kans op deze complicatie neemt toe met de leeftijd: bij patiënten jonger dan 50 jaar is het risico kleiner dan 2%, boven de 50 jaar ongeveer 20%.16 Patiënten met ernstige pijn in de acute fase en veel blaasjes hebben een grote kans op het krijgen van PHN.7 Immuungecompromitteerde patiënten hebben geen groter risico op het ontstaan van deze complicatie. Hoewel PHN na verloop van enkele maanden kan verdwijnen, kan het zich ook ontwikkelen tot een jaren voortdurend, hardnekkig pijnsyndroom.

Diagnostiek

De diagnostiek in de huisartsenpraktijk beperkt zich tot anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens de prodromale fase zijn de differentieeldiagnostische mogelijkheden groot. Bij aanwezigheid van de kenmerkende huiduitslag (erytheem, vesiculae, crustae) is de diagnose vaak eenvoudig te stellen. In geval van herpes zoster in het trigeminusgebied moet men bedacht zijn op oogafwijkingen bij aanwezigheid van huidlaesies binnen het gebied van de nervus nasociliaris; niet alleen de neuspunt, maar ook de zijkant van de neus en de mediale ooghoek behoren daartoe.8

Veel gebruikte behandelingen

Naast orale analgetica en lokale middelen (zinkolie FNA) schrijven huisartsen regelmatig orale antivirale middelen (aciclovir, famciclovir en valaciclovir) voor, vooral aan ouderen en bij klachten in het hoofdhalsgebied. Andere medicamenten (zoals corticosteroïden) worden sporadisch gegeven. De huisarts verwijst ongeveer 10% van de patiënten, conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,9 voor een epidurale injectie van corticosteroïden met of zonder lokale anaesthetica.

Methode

We zochten in september 2002 in het Cochrane Controlled Trial Register (trefwoord herpes zoster) en in Medline (MESH-termen herpes zoster en therapy) naar randomized controlled trials, meta-analysis en reviews. We sloten alleen Engels- en Nederlandstalige artikelen in en lieten onderzoeken met immuungecompromitteerde patiënten buiten beschouwing.

Klinische vragen

Welke behandeling is effectief op de korte termijn?

Voor de behandeling op korte termijn zijn de vermindering van de acute pijn en het herstel van de huidlaesies van belang.

Antivirale middelen

De meeste placebo-gecontroleerde onderzoeken met antivirale middelen (vooral met aciclovir) zijn samengevat in een meta-analyse.10 Deze meta-analyse (4 onderzoeken met in totaal 692 patiënten) laat zien dat er geen statistisch significant effect van aciclovir (vijfmaal daags 800 mg gedurende 7-10 dagen) is op de pijnreductie na een maand (gepoolde odds-ratio 0,83; 95%-BI 0,58-1,21). Omdat in de verschillende onderzoeken niet-vergelijkbare meetinstrumenten werden gebruikt, kon geen samengevatte effectmaat voor de duur van de acute pijn worden bepaald. Uit de afzonderlijke onderzoeken bleek wel dat een enkele maal het effect van aciclovir op de duur van de acute pijn statistisch significant was. De pijnreductie besloeg dan hooguit enkele dagdelen. Na deze meta-analyse werd nog een placebo-gecontroleerde trial met aciclovir gepubliceerd. Deze liet evenmin een statistisch significant effect op de pijnreductie na een maand zien.11 In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek met famciclovir (driemaal daags 500 of 750 mg gedurende 1 week) verschilde de mediane duur tot het verdwijnen van de acute pijn niet significant tussen de drie groepen.12 Alleen in een subgroep van patiënten met meer dan 50 huidlaesies werd met famciclovir in de laagste dosering een statistisch significant effect op de pijnvermindering waargenomen. De mediane duur tot het verdwijnen van de pijn bedroeg 20 dagen in de famciclovirgroep tegen 30 dagen in de placebogroep ( hazard ratio 1,9; 95%-BI 1,3-3,0). Valaciclovir werd alleen onderzocht in vergelijking met aciclovir.13 De opzet van dit onderzoek laat echter geen conclusies toe over de vermindering van de acute pijn. We vonden geen meta-analyse over de werkzaamheid van antivirale middelen op het herstel van de huidafwijkingen. In de meeste afzonderlijke onderzoeken is bij antivirale middelen de tijd tot het volledig verdwijnen van de blaasjes en ulcera korter en zijn de kosten lager dan bij een placebo. De tijdwinst bedraagt enkele dagdelen. Behandeling met antivirale middelen biedt dus mogelijk vermindering van de acute pijn en versneld herstel van de huidafwijkingen. Deze effecten zijn echter marginaal en daardoor klinisch weinig relevant.

Nadelig effect. In alle onderzoeken worden bijwerkingen van antivirale middelen gerapporteerd zoals hoofdpijn (11-23%) en misselijkheid (12-16%),111213 maar deze traden even vaak op als bij een placebo.

Corticosteroïden

Er bestaat geen goede meta-analyse van onderzoeken met corticosteroïden. In een grote trial is het effect van aciclovir vergeleken met de combinatie aciclovir/prednisolon.14 Toevoeging van prednisolon (40 mg per dag gedurende 3 weken in een afbouwschema) aan aciclovir resulteerde in een statistisch significante vermindering van de pijn in de eerste twee weken. De gemiddelde pijnscore op een schaal van 0 tot 5 was op dag 7 in de prednisolongroep afgenomen met 1,4 tegen een afname van 1,0 in de niet-prednisolongroep; op dag 14 bedroeg deze 1,8 respectievelijk 1,5. Na 2 weken werd geen statistisch significant verschil meer waargenomen. Ook bleek in de prednisolongroep op dag 7 en dag 14 een significant hoger percentage van de huiduitslag genezen (p = 0,02), terwijl de duur tot complete genezing tussen beide groepen niet significant verschilde. In een andere trial werden aciclovir met prednison, aciclovir met placebo, prednison met placebo en placebo met placebo vergeleken.11 Patiënten die prednison (60 mg per dag gedurende 3 weken in een afbouwschema) kregen, al dan niet in combinatie met aciclovir, hadden een 2,3 maal grotere kans (95%-BI 1,4-3,9) om na een maand pijnvrij te zijn dan patiënten zonder prednison. Een versneld herstel van de huidafwijkingen werd niet waargenomen. Corticosteroïden geven dus enige vermindering van de acute pijn.

Nadelig effect. In alle onderzoeken worden bijwerkingen van corticosteroïden gerapporteerd. De meest voorkomende zijn: dyspepsie (5% in de prednisongroep, 14 De uit theoretisch oogpunt gevreesde uitbreiding van de gelokaliseerde herpes zoster werd niet waargenomen.

Welke behandeling is effectief bij herpes zoster ophthalmicus?

Herpes zoster ophthalmicus (HZO) is een potentieel ernstige aandoening die kan leiden tot hevige en vaak langdurige pijnklachten. Beschreven is dat (in de tweede lijn) zonder antivirale behandeling 50% van de patiënten met HZO-oogcomplicaties (waaronder keratitis, uveïtis en secundair glaucoom) ontwikkelt, waarvan sommige visusbedreigend kunnen zijn. Vroegtijdige (binnen 72 uur) behandeling met aciclovir (vijfmaal daags 800 mg gedurende 7 dagen) brengt dit percentage terug tot 20-30%.1516 Ook neemt de acute pijn door deze behandeling af. Valaciclovir (driemaal daags 1000 mg)17 en famciclovir (driemaal daags 500 mg)18 bleken in vergelijkend onderzoek met aciclovir even effectief. De toegevoegde waarde van aciclovir oogzalf is niet onderzocht. Monotherapie met aciclovir oogzalf lijkt ontoereikend.19

Welke behandeling is effectief ter preventie van postherpetische neuralgie?

Antivirale middelen

Er is geen overtuigend bewijs dat aciclovir het optreden of de duur van postherpetische neuralgie (PHN) beïnvloedt. In een drietal onderzoeken (vijfmaal daags 800 mg gedurende 7 dagen20 en 10 dagen2122) werd op de korte termijn (1-3 maanden) in de aciclovirgroepen minder vaak pijn gerapporteerd. Op de langere termijn (na 3 maanden) was er geen verschil. Valaciclovir werd alleen onderzocht in vergelijking met aciclovir.13 In dit onderzoek werden 3 groepen vergeleken: valaciclovir driemaal daags 1000 mg gedurende 7 dagen, valaciclovir driemaal daags 1000 mg gedurende 14 dagen en aciclovir vijfmaal daags 800 mg gedurende 7 dagen. De mediane duur tot het verdwijnen van de pijn bedroeg in de groepen die gedurende 7 en 14 dagen met valaciclovir werden behandeld respectievelijk 38 en 44 dagen en in de met aciclovir behandelde groep 51 dagen. Tussen de verschillende groepen bleek geen statistisch significant verschil met betrekking tot het optreden van PHN. Wel werd met de zevendaagse valaciclovirbehandeling de duur van de PHN bekort in vergelijking met de behandeling met aciclovir ( hazard ratio 1,2; 95%-BI 1,0-1,5). Het effect van famciclovir op de incidentie van PHN is ook niet aangetoond. Maar ook hier liet een goed opgezet placebo-gecontroleerd onderzoek zien dat het de duur van de pijn bij de patiënten die PHN ontwikkelden aanzienlijk bekortte (63 versus 119 dagen bij patiënten ouder dan 50 jaar).12 Uitgaande van deze getallen zouden 11,4 patiënten met famciclovir behandeld moeten worden om 1 extra patiënt bij 6 maanden pijnvrij te krijgen.

Andere behandelingen

Van corticosteroïden is niet aangetoond dat deze het optreden of de duur van PHN beïnvloeden.1114151617181920212223 Een klein, placebo-gecontroleerd onderzoek toonde aan dat de behandeling met amitriptyline (25 mg voor de nacht, gedurende 90 dagen) in de acute fase van herpes zoster de kans op PHN tot de helft reduceerde,24 maar verder bewijs ontbreekt. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie adviseert in haar richtlijnen om bij iedere patiënt ouder dan 50 jaar met herpes zoster een eenmalige epidurale injectie van corticosteroïden met of zonder lokale anaesthetica te overwegen.9 Deze aanbeveling is gebaseerd op een tweetal retrospectieve, niet-gecontroleerde onderzoeken waarin een kans op PHN van slechts 2% werd waargenomen. Prospectief onderzoek ontbreekt. Momenteel loopt in een groot deel van Nederland een onderzoek (PINE: Prevention by Injection of postherpetic Neuralgia in the Elderly) om de werkzaamheid van deze behandeling te beoordelen.

Conclusie

In een normpraktijk ziet de huisarts gemiddeld 7 à 8 patiënten met herpes zoster per jaar. Van deze patiënten is 60% ouder dan 50 jaar. Meestal is de aandoening self-limiting en volstaat behandeling met analgetica. Antivirale middelen hebben mogelijk enig effect op de ernst van de acute pijn en de genezingsduur van de huidafwijkingen. Ook corticosteroïden geven enige vermindering van de acute pijn. Bij herpes zoster ophthalmicus reduceren orale antivirale middelen de kans op oogcomplicaties. De meest frequente complicatie van herpes zoster is PHN, vooral bij ouderen. Antivirale middelen verminderen de kans op deze complicatie niet. In enkele onderzoeken is wel aangetoond dat famciclovir en valaciclovir de duur van een eventuele PHN bekorten. De werkzaamheid van amitriptyline en een eenmalige epidurale injectie van corticosteroïden met of zonder lokale anaesthetica ter preventie van PHN is onvoldoende bewezen.