Op zoek naar bewijs; een vraag- en antwoorddienst voor de huisarts

Inleiding

Veel huisartsen zien in evidence-based geneeskunde een mogelijkheid om kennis te nemen van nieuwe inzichten die kunnen leiden tot veranderingen in de zorg.1 De vakliteratuur kan zo'n 40-50% van de vragen beantwoorden die huisartsen hebben.23 Eerder onderzoek heeft aangetoond dat evidence-based antwoorden op klinische vragen in 20% van de gevallen leidden tot een wijziging van het gevoerde beleid.4 Het zoeken naar het beste beschikbare bewijs is dus een belangrijke weg waarlangs de kwaliteit van de zorg kan worden verbeterd.5 Talrijke barrières bemoeilijken de uitoefening van evidence-based geneeskunde, zoals tekorten aan kennis, ervaring en tijd in het zoeken en op waarde schatten van gegevens in de medische literatuur.678910 Huisartsen kunnen in cursussen zich deze vaardigheden eigen maken en ook H&W publiceert artikelen om de huisarts te ondersteunen bij het evidence-based praktiseren.111213 Maar het aanleren en onderhouden van dergelijke vaardigheden veronderstelt affiniteit en tijd van de huisarts.

Achtergrond

Wij ontwikkelden een dienst die op vragen van individuele huisartsen een antwoord geeft op basis van de gevonden evidence na een zoektocht in informatiebestanden. Huisartsen in het adherentiegebied van de disciplinegroep huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Groningen kregen bij de start van het project een brief met uitleg. De huisartsen die deelnamen waren merendeels huisartsopleiders. In dit artikel beschrijven wij de eerste fase van het project dat tot doel had de voorwaarden te formuleren waaraan een dergelijke dienst moet voldoen en na te gaan of huisartsen vragen stellen aan een dergelijke dienst. Ook wilden we vaststellen wat de beantwoording van deze vragen vergt aan menskracht en middelen.

Interventie

Na een zoektocht in de literatuur naar soortgelijke informatie-diensten voor de eerstelijnsgezondheidszorg,41415161718 en na gesprekken met geïnteresseerde huisartsen stelden wij de voorwaarden op waaraan een dergelijke dienst zou moeten voldoen ( tabel 1). We leerden bij de start van ons project de deelnemende huisartsen klinische vragen te formuleren met de juiste structuur en moedigden hen aan hun vragen over patiënten in te sturen. De eigenlijke dienstverlening bestond uit het zoeken naar gegevens in de medische literatuurbestanden door een arts-informatiespecialist, het beantwoorden van de vragen op basis van de gevonden gegevens en het verzenden van dit antwoord aan de vraagsteller. Vraag en antwoord verzamelden we in een eigen databestand.

Het formuleren van opzoekbare vragen

Kleine groepen van deelnemende huisartsen boden wij een anderhalf uur durende workshop aan, waarin wij onderricht gaven hoe men een gerichte vraag formuleert met een PICO-structuur.19

De elementen in deze manier van vragen zijn:

• de patiënt of het probleem (P)
• de interventie (I)
• de controle-interventie (C)
• de uitkomstmaat (O van outcome)

Deze structuur dwingt de huisarts om zijn vraag nauwkeurig en compleet te formuleren en is ook geschikt voor het gebruik in literatuurbestanden zoals Medline. Met enige aanpassingen is de structuur ook te gebruiken voor diagnostische tests of etiologische of prognostische vragen.20

Het vraagformulier

Na het bijwonen van de workshop werden de huisartsen uitgenodigd om vragen in te sturen die bij hen opkwamen tijdens arts-patiëntcontacten. Wij ontwierpen daartoe een vraagformulier afgeleid van het formulier van Haywards.4 In geval van onduidelijkheden namen wij contact op met de vraagsteller.

De selectie van en het zoeken in informatiebronnen

De betrokken arts-informatiespecialist (AV) heeft de opleiding tot huisarts gevolgd, een aantal jaren als huisarts gewerkt en vervolgens ruim 14 jaar als medisch informatiespecialist in een universitaire bibliotheek. Deze combinatie van kwaliteiten komt overeen met het internationaal geaccepteerde profiel van een arts-informatiedeskundige.21 Aan mogelijk relevante artikelen uit literatuurbestanden stelden wij van tevoren de volgende eisen: het artikel heeft een ‘abstract’ of is online beschikbaar of is in de gedrukte versie aanwezig in de bibliotheek. In dit onderzoek gebruikte de arts-informatiespecialist een selectie van elektronische informatiebronnen met de gedrukte Clinical Evidence als toegevoegde uitzondering ( tabel 2). Insluitcriteria voor deze bronnen waren: de kwaliteit van de inhoud (meta-analyses, systematische reviews, gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken, op bewijskracht getoetste artikelen), de beschikbaarheid en de toegankelijkheid van de bronnen, en aandacht voor de eerstelijnsgezondheidszorg. Na selectie van de relevante onderzoeksartikelen werd de inhoud kritisch beoordeeld op de kwaliteit, hetzij op basis van het abstract, hetzij op basis van de volledige tekst. Belangrijke criteria bij

de beoordeling waren de plaats van het onderzoek (geografie, eerste of tweede lijn), de gevolgde methode (geblindeerd, gerandomiseerd, experimenteel of observationeel; de steekproefgrootte; de duur van de follow-up; de uitval en de gebruikte uitkomstmaten). Indien beschikbaar werd commentaar van experts op het gevonden onderzoek uit bronnen als de ACP Journal Club gebruikt. Bij indeling naar bewijskracht hanteerden wij dezelfde bewijsklassen als het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.22 De arts-informatiespecialist sloot de zoektocht af wanneer één of meer meta-analyses waren gevonden, of wanneer geen clinical trials meer werden gevonden. Wanneer geen of weinig gegevens werden gevonden, doorzocht zij alle beschikbare informatiebronnen. Was het volledige artikel niet verkrijgbaar, dan baseerde zij de conclusies op het abstract.

Het antwoord

Het antwoord op de gestelde vraag gebaseerd op de best beschikbare evidence werd aan de huisarts gezonden. Nu eens was het antwoord breder dan de vraag (boezemfibrilleren in plaats van paroxysmaal boezemfibrilleren) dan weer smaller (apart benoemde risico's van een CVA voor primaire en secundaire preventie in plaats van het risico voor preventie in het algemeen). Bij het antwoord gaven we de bijbehorende bewijsklasse en de referenties waarop het antwoord gebaseerd was.

Belangrijkste kwaliteitsmaten

Als uitkomstmaat werden het aantal gestelde vragen geregistreerd en de kosten per vraag berekend. De kosten werden vooral bepaald door de inzet van de arts-informatiespecialist, vervolgens door de abonnementen op de (elektronische) literatuurbestanden en ten slotte door de bureaukosten voor de administratieve verwerking.

Effecten

Eenentwintig huisartsen leerden hun vragen te vertalen van de dagelijkse praktijk (‘Helpen corticosteroïden bij artrose?’) naar een opzoekbare vraag (‘Wat is het effect op pijn van een intra-articulaire injectie met corticosteroïden, vergeleken met een placebo, in een knie met ernstige artrose bij een oudere patiënt?’). Wij ontvingen in één jaar 45 vragen van 15 huisartsen. Drie casussen worden geïllustreerd in het kader. De huisartsen besteedden anderhalf uur aan de workshop en ongeveer vijf minuten per keer aan het invullen van het vraagformulier, terwijl zij zichzelf drieënhalfuur zoeken bespaarden per gestelde vraag. De tijd die de arts-informatiespecialist aan een vraag besteedde, viel uiteen in tijd besteed aan de zoektocht en tijd besteed aan de beoordeling van de opbrengst. De beoordeling kostte aanzienlijk meer tijd dan het zoeken zelf.

Het aantal relevante artikelen dat gevonden werd en de tijd die dit vergde, leek samen te hangen met de mate van overeenstemming over de aanpak van het onderhavige probleem binnen de medische professie. Zo konden wij enkele niveaus van acceptatie onderscheiden. De meeste tijd (tot 12 uur) kostten de problemen waarover geen systematische review beschikbaar was, maar waarover wel vele onderzoeken waren gepubliceerd (bijvoorbeeld ‘Hoeveel tijd kost de genezing van een anusfissuur die met nitro-glycerinezalf behandeld wordt?’). Ook omstreden onderwerpen waarover veel gepubliceerd was, vergden veel tijd (bijvoorbeeld ‘Is overleving van gezonde mannen met PSA-screening langer dan die van gezonde mannen zonder deze screening?’). Minder dan een halfuur was nodig voor vragen over onderwerpen waarover een systematische review beschikbaar is (‘Geeft oestrogeensuppletietherapie bij een postmenopauzale 58-jarige vrouw een grotere kans op endometriumkanker dan eenzelfde behandeling waaraan progestagenen zijn toegevoegd?’) of waarover nagenoeg niets gepubliceerd is. Een aantal malen kon bij een vraag geen informatie gevonden worden, zoals in casus 3. zo'n missend antwoord kan een stimulans zijn voor het formuleren van een nieuwe onderzoeksvraag. Op heel ongewone vragen bleek soms wel een antwoord te bestaan, zoals in casus 2 is aangegeven. De kosten per vraag werden vooral bepaald door de tijdsinvestering van de informatiespecialist. Gemiddeld leidde dit tot een bedrag van € 200 per vraag met een spreiding van € 25-1200.

Leerpunten en vervolg

Aanvankelijk was het animo van de huisartsen om vragen in te zenden gering. Het aantal vragen dat bij huisartsen opkomt, zou uiteenlopen van vijf per patiënt tot één per dag.23 Nederlandse huisartsen gaven eerder aan zeven vragen per week te hebben.24 Mogelijk passen veel huisartsen, gevormd door hun opleiding, nog steeds de authority-based benadering toe door medisch specialisten of studieboeken te raadplegen.25 Van de eerste informatiebron is de bewijsklasse moeilijk vast te stellen, van de tweede is het bewijs doorgaans gedateerd. Het is ook mogelijk dat huisartsen schroom ervaren voor het stellen van klinische vragen. Dat is betreurenswaardig. Aan alle wetenschap ligt het vermogen ten grondslag vragen te stellen. Ook voor het praktiseren van evidence-based geneeskunde is het (durven) stellen van vragen een basisvoorwaarde. Het stellen van patiëntgebonden vragen zou gestimuleerd kunnen worden als hiervoor accreditering in aanmerking zou komen. Gelet op de effectiviteit van contextgebonden leren, zoals die zich in de setting van de vraag- en antwoorddienst voordoet, zou dit een terechte honorering zijn.

Bij onze methodologie zijn verschillende kanttekeningen te plaatsen. Onze groep vragenstellers bestond voor een groot deel uit huisartsen die wij persoonlijk kennen. Dit verlaagt de drempel tot het stellen van vragen. Bij de verdere ontwikkeling van een dergelijke dienst zal de lijn tussen de vragensteller en de dienstverlener daarom kort moeten zijn, waarbij periodiek persoonlijk contact individueel of groepsgewijs gewenst is.18 Een volgende kanttekening is dat wij voornamelijk elektronische informatiebronnen gebruikten. Bij een enkel onderzoek bleek dat minder dan de helft van de referenties ten behoeve van een systematische review werd opgespoord met elektronische literatuurbestanden en dat 24% van de referenties gemist zou zijn, als de auteurs geen experts geraadpleegd hadden.26 Wij hadden echter bij de beantwoording van vragen niet de pretentie een systematische review te schrijven; voorop stond het doel om binnen een aanvaardbaar tijdsbestek een klinische vraag te beantwoorden. Ten slotte hebben wij artikelen zonder abstract of waarvan geen volledige tekst beschikbaar was buiten beschouwing gelaten. Dit kan een bias hebben veroorzaakt in onze antwoorden. Als de volledige tekst niet beschikbaar was, maar het abstract wel, dan baseerden wij ons antwoord op het abstract. Pitkin stelt dat 68% van de abstracts deficiënt zijn,27 maar de discrepanties zijn gering en zouden niet leiden tot ernstige interpretatiefouten.28

Een vraag- en antwoorddienst biedt aan huisartsen dus de mogelijkheid het beste beschikbare klinisch bewijs te ontvangen dat hun zorg voor de individuele patiënt kan ondersteunen, terwijl deze dienst de huisarts een minimum aan tijd en energie kost. Wij veronderstellen dat een dergelijke dienst de kwaliteit van de zorg in de huisartsenpraktijk nog verder kan verbeteren. Maar ook indien het beste bewijs beschikbaar en toegankelijk is, lukt de implementatie daarvan niet steeds.678929 De huisarts zal zelf samen met de patiënt moeten besluiten of en hoe implementatie van het antwoord plaats zal vinden. In dat traject zal in de eerste plaats de voorkeur van de patiënt, diens voorgeschiedenis, bijkomende ziekten en de sociale context in acht genomen worden, maar zal ook de opvatting van de arts invloed hebben op de besluitvorming. In de toekomst zou een dergelijke dienst gefinancierd moeten worden vanuit de beroepsorganisatie of door de zorgverzekeraars. De kosten-batenverhouding van een dergelijk project zal verbeteren, wanneer meer huisartsen deelnemen, maar ook wanneer het bestand van vragen en antwoorden beschikbaar wordt gesteld voor zelfsturend leren.30

Dankbetuiging

De Haak Bastiaanse-Kuneman stichting kende een subsidie toe aan dit project waardoor we deze service een jaarlang kosteloos konden aanbieden.