Nationaal telefonisch medisch advies, een aanrader?

Om het oneigenlijk gebruik van de voorzieningen van de National Health Service (NHS) terug te dringen is in Engeland een voor iedereen direct toegankelijke telefonische hulpdienst opgericht, de NHS-direct.1 Deze advieslijn is 24 uur per dag beschikbaar en wordt bemand door speciaal hiervoor opgeleide verpleegkundigen. Als patiënten denken een dokter nodig te hebben kunnen ze eerst deze hulpdienst bellen voor advies. De dienst is verdeeld over 22 lokale callcentres, elk goed voor 2,5 miljoen inwoners. Omgerekend naar fulltime dienstverbanden werken er in totaal 1000 verpleegkundigen. Om de gestelde vragen zo goed mogelijk te beantwoorden maken de verpleegkundigen gebruik van een expertsysteem (Axa Assistence). Dit computerprogramma geeft aan waarnaar een verpleegkundige bij een hulpvraag moet vragen en geeft adviezen over welke actie moet worden ondernomen. In 2001 werden 5 miljoen telefoontjes beantwoord en waarschijnlijk zal dit aantal nog toenemen tot 20 miljoen in 2004. De kosten van de NHS-direct worden geraamd op € 25 per gesprek.

Na de invoering zijn enkele projecten gestart waarbij bepaalde activiteiten aan de NHS-direct zijn gekoppeld. Zo is in enkele regio's de telefoontaak van de centrale doktersdiensten overgenomen door de NHS-direct. Normaal hebben de centrale doktersdiensten buiten kantooruren een eigen telefoonbezetting. Op kleine schaal wordt ook bekeken in hoeverre de NHS-direct effectief gebruikt kan worden om bellers te verwijzen naar een plaatselijke apotheek voor het oplossen van hun gezondheidsproblemen. Daarnaast zijn in een aantal openbare gelegenheden computers met een aanraakscherm geïnstalleerd waarmee bezoekers medische vragen kunnen stellen. Bovendien heeft de NHS-direct een voorlichtingssite op internet (www.nhsdirect.nhs.uk) opgericht en een boekje met thuiszorgadviezen uitgegeven. Dit boekje beschrijft 44 veel voorkomende alledaagse klachten en geeft hierbij zelfhulpadviezen. In de tabel is weergegeven hoe de telefoontjes worden verwerkt. Meer dan 40% van de bellers wordt verwezen naar de huisarts. Mensen bellen in ongeveer 20-30% van de gevallen voor informatie waarvoor geen specifieke medische deskundigheid nodig is.

De NHS-direct wordt continu geëvalueerd. Per maand screent een onafhankelijk bureau 400 telefoontjes en krijgen 250 bellers een vragenlijst toegestuurd om hun tevredenheid met de dienst aan te geven. Uit dat onderzoek bleek dat 76% van de bellers het advies nuttig vond, 20% vond dat in geringe mate en volgens 5% voegde het advies niets toe aan wat ze al wisten. Vijfentachtig procent van de respondenten zei het advies geheel op te volgen en 13% gedeeltelijk. Het bleek erg moeilijk om de veiligheid van de gegeven adviezen te bepalen. Voorzover na te gaan werden er nauwelijks adviezen gegeven die tot fatale beslissingen leidden.2 De NHS-direct bleek niet het gebruik van de eerstehulpdiensten in ziekenhuizen en de centrale doktersdiensten te ontlasten. Dat was wel het geval als de NHS-direct de telefoontaak van de centrale doktersposten overnam.3 Uit nog niet gepubliceerde cijfers blijkt dat bij een integratie van de nationale hulplijn met centrale doktersdiensten de telefoonbelasting van de centrale dokters-dienst met de helft verminderde. Vooralsnog is het niet aangetoond dat de nationale hulplijn in Engeland kosteneffectief werkt. Dit miljoenen verslindend project (€ 2,50 per inwoner) moet zijn waarde nog bewijzen. Vooralsnog is de strategie van de Engelse nationale hulplijn erop gericht om deze dienst zoveel mogelijk bekendheid te geven zodat de voordelen ervan zo goed mogelijk kunnen worden benut. Nu nog werken in Engeland een aantal diensten langs elkaar heen. Bij een volledige integratie met andere diensten zoals ambulancediensten, eerstehulpposten, centrale doktersdiensten en huisartsenpraktijken zou een veel efficiënter gebruik van al deze voorzieningen gemaakt kunnen worden. Iedereen zou eerst de hulplijn moeten bellen alvorens verder hulp te zoeken voor hun gezondheidsproblemen.

Toekomst

In Engeland zou de NHS-direct in de toekomst overdag de telefoontaak van de huisartsen kunnen overnemen. Dit komt op hetzelfde neer als wat callcentres van zorgverzekeraars nu in Nederland op kleine schaal doen. In ons land beschikken we nog niet over evaluatiegegevens van een callcentre. Het is de vraag of het werk van huisartsen erdoor wordt ontlast. Bovendien wordt de huisartsen-zorg wel erg onpersoonlijk als de patiënt te woord wordt gestaan door onbekende telefonistes. Een ander belangrijk bezwaar is het ontbreken van de samenwerking tussen huisarts en assistente. De assistente krijgt geen feedback van de huisarts en komt dus niet te weten of ze een goede inschatting van de hulpvraag heeft gemaakt. Misschien levert een externe triage van de hulpvraag voor de huisarts juist extra werk op omdat de telefoniste van een callcentre de patiënt niet kent. De kans bestaat dat sommige patiënten hun klachten overdrijven omdat een callcentre als erg onpersoonlijk wordt ervaren. Op dit moment wordt de huisarts-patiëntrelatie voor een deel bepaald door de assistente-patiënt-relatie. De as huisarts-assistente moet naar onze mening intact blijven omdat de kans anders groot is dat de huisartsgeneeskunde één grote zorgfabriek wordt. Wij pleiten voor een versterking van de organisatie in de huisartsenpraktijken. De huisarts moet zijn intake regelen in overleg met de eigen assistenten. Dat houdt de zorg dichter bij de patiënt en doet recht aan de persoonlijke zorg die de huisarts biedt. Daarbij hoeft de huisarts niet vanzelfsprekend zelf de telefoon aan te nemen, zoals Zaat en Van der Werf suggereren in hun commentaar op een casus van een CHP.5 Wij vinden dat ook praktijkassistenten goed subtiele signalen van de patiënt kunnen herkennen. In geval van twijfel moet de assistente echter wel terug kunnen vallen op triage door de huisarts zelf. Nog niet gepubliceerd onderzoek laat zien dat patiënten van de CHP te Groningen meer tevreden zijn over telefonische adviezen van assistenten dan van huisartsen. Uiteraard zegt dat niets over de veiligheid ervan. In hoeverre een door software ondersteunde triage door de eigen assistente voordelen biedt, zal nader onderzocht moeten worden. Het maakt de gegeven adviezen beter controleerbaar, maar of de zorg er efficiënter door wordt, is voor ons maar de vraag.