Ongeveer 40% van al onze ouderen overlijdt aan een hartaanval of hersenbloeding. De aanwezigheid van niet onderkende afwijkingen als atriumfibrilleren en een oud myocardinfarct verhogen de kans hierop aanzienlijk. Op theoretische gronden zou screening en behandeling van deze afwijkingen dus zeer effectief kunnen zijn: ze komen vaak voor, het absolute risico op een fataal event is hoog en bij veel interventies kan het risico gereduceerd worden tot een gelijk niveau als dat van jongere mensen. Het in deze H&W opgenomen artikel over de potentiële effectiviteit van deze proactieve strategie is daarom uitermate relevant.1
ECG-screening van ouderen
De Leidse onderzoekers maakten een jaarlijks ECG bij 85-plussers in Leiden. Grofweg de helft van deze ouderen had een cardiovasculaire ziekte in de voorgeschiedenis. Bij 18% van hen werden op het screenings-ECG aanwijzingen voor een oud infarct of boezemfibrilleren aangetroffen. De onderzoekers vergeleken vervolgens de mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit van mensen met en zonder deze ECG-afwijkingen. Daarbij stratificeerden zij naar hart- en vaatziekten die van tevoren bij de huisarts bekend waren. Bijna de helft van de 85-plussers was na vijf jaar follow-up niet meer in leven. Er was geen verschil tussen degenen met en zonder ECG-afwijkingen, noch wat betreft de kans om te overlijden, noch wat betreft het risico op een hersen- of hartinfarct. Aanwezigheid van bekende hart- en vaatziekten maakte daarbij geen verschil. De conclusie is dus dat screening en behandeling van onze oudste ouderen niet zinvol is. Deze bevindingen zijn op z’n minst opmerkelijk. Immers, ECG-screening met een zeer hoge opbrengst (bijna 20%!) leidt kennelijk niet tot vermindering van ziektelast of een langer leven.
Kanttekeningen
Het Leidse onderzoek is mooi en compleet. Uiteraard blijven er enkele onzekerheden. In dit onderzoek moet met name rekening worden gehouden met de kans op een type-2-fout. Hoewel het aanvankelijke cohort redelijk omvangrijk is en de follow-up vrij compleet, is het aantal events betrekkelijk gering. Bij patiënten met ECG-afwijkingen - met van tevoren niet bekende cardiovasculaire aandoeningen - is de kans op overlijden binnen vijf jaar toch bijna tweemaal zo hoog als bij patiënten zonder ECG-afwijkingen. Dat dit verschil niet significant is, heeft dan misschien meer te maken met een gebrek aan power, en minder met een mogelijk gebrek aan effectiviteit. In de groep met bekende cardiovasculaire aandoeningen verandert de aanwezigheid van ECG-afwijkingen inderdaad niet veel aan de mortaliteit. Dat lijkt logisch, want die groep wordt zeer waarschijnlijk al behandeld. Ook de oorzaken van overlijden vormen een bron van onzekerheid. Op de doodsoorzakenregistratie van het CBS is al vaker kritiek geuit in verband met onnauwkeurigheid. Het risico is niet denkbeeldig dat bij bekende morbiditeit het overlijden wat al te gemakkelijk daaraan wordt toegeschreven. In de groep zonder bekende cardiovasculaire morbiditeit zijn ongetwijfeld andere aandoeningen bekend. Dat betekent dan mogelijk een onderschatting van de bijdrage van die (onbekende) ECG-afwijkingen. Epidemiologen noemen dat incorporation bias. In dit onderzoek zou dat kunnen leiden tot een onderschatting van een eventueel bestaand effect.
Conclusie
Cardiovasculaire interventies zijn in grote trials ook bij ouderen consistent succesvol gebleken. Ontstolling bij boezemfibrilleren halveert grofweg het risico op een CVA, en statines verminderen het risico op een infarct met 30%, ook bij ouderen.23 Screening ligt daarom voor de hand, juist omdat de opbrengst (theoretisch) zo hoog zou kunnen zijn. De werkelijkheid lijkt echter genuanceerder. De opbrengst in de zin van gevonden afwijkingen is weliswaar vrij groot, maar de potentiële winst wordt mogelijk beperkt door aanwezige comorbiditeit of misschien wel door gewone veroudering. De levensverwachting is dan te gering om voldoende te kunnen profiteren van de opbrengst van screening. Met name de relatief gezonde oudere met niet ontdekte cardiovasculaire afwijkingen maar wel een verhoogd risico zou toch kunnen profiteren, en dat is een afweging die de huisarts in samenspraak met de individuele patiënt moet maken. Daarnaast heeft screening bij een wat jongere groep wellicht meer resultaat. Maar vooralsnog past ons dus enige bescheidenheid in de jacht op een lang leven.
Literatuur
- 1.↲De Ruijter W, Assendelft WJJ, Macfarlane PW, Westendorp RGJ, Gussekloo J. De toegevoegde waarde van routine-ECG’s voor cardiovasculair risicomanagement bij oudste ouderen. Huisarts Wet 2009;52:218-23.
- 2.↲Van Walraven CG, Hart RG, Connolly S, et al. Effect of Age on Stroke Prevention Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. The Atrial Fibrillation Investigators. Stroke 2009;40:1410-6.
- 3.↲Afilalo J, Duque G, Steele R, Jukema JW, De Craen AJ, Eisenberg MJ. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008;51:37-45.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
