Voordrachten

Zelfmanagement van astma via internet: een gerandomiseerde, gecontroleerde trial

V. van der Meer, M.J. Bakker, W.B. van den Hout, K.F. Rabe, P.J. Sterk, J. Kievit, W.J.J. Assendelft, J.K. Sont. 1 LUMC, Leiden. 2 AMC, Amsterdam.

Inleiding Ondanks effectieve medicatie hebben veel patiënten hun astma onvoldoende onder controle. Het laatste decennium is er toenemende aandacht voor zelfmanagement van astma, zowel in internationale richtlijnen als in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen. De opkomst van internettechnologie biedt mogelijkheden om astmazelfmanagement niet alleen op papier, maar ook via internet aan te bieden. Onderzoeksvraag Wat is het effect van astmazelfmanagement via internet op de astmagerelateerde kwaliteit van leven, astmacontrole, longfunctie en gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) vergeleken met gebruikelijke astmazorg? Methode Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek met 1 jaar follow-up. We rekruteerden 200 volwassenen (18 tot en met 50 jaar) met mild tot matig persisterend astma. Patiënten werden gerandomiseerd in de internetgroep (n = 101) of de gebruikelijke-zorggroep (n = 99). De interventie in de internetgroep bestond uit het wekelijks monitoren van de astmacontrole door middel van een web-based Asthma Control Questionnaire (ACQ) en longfunctiemeting (FEV1), direct gevolgd door een behandelingsadvies; online educatie en e-communicatie met een gespecialiseerd longverpleegkundige. Resultaten De astmagerelateerde kwaliteit van leven (Asthma Quality of Life Questionnaire) verbeterde met 0,38 (p &lt 0,001), de ACQ verbeterde met -0,47 (p &lt 0,001) en de FEV1 met 0,26 L (p = 0,009) in de internetgroep ten opzichte van gebruikelijke zorg. De dagelijkse ICS-dosis was na 3 maanden 167 g (p = 0,001) hoger in de internetgroep dan bij gebruikelijke zorg; na 12 maanden was het verschil niet meer significant: 63 g (p = 0,22). Beschouwing Web-based zelfmanagement van astma leidt tot toegenomen astmagerelateerde kwaliteit van leven, astmacontrole en longfunctie, zonder significante toename in de dosis ICS na één jaar.

Keuze van insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2: wat is het bewijs?

M.J.P. van Avendonk, G.E.H.M. Rutten. UMC, Utrecht. Inleiding Er is geen consensus over de keuze van insulineregimes zolang orale glucoseverlagende middelen (OGM) niet afdoende zijn om een goede glykemische controle te bereiken bij DM2-patiënten. Onderzoeksvraag Wat is het bewijs met betrekking tot de keuze van insulinetherapie bij DM2-patiënten? Methode Systematisch literatuuronderzoek. We zochten naar gerandomiseerd effectonderzoek in Pubmed en EMBASE met betrekking tot insulinetherapie bij DM2-patiënten, gepubliceerd tussen 1 januari 2000 en 1 april 2008. Resultaten Pubmed 1140 hits, Embase 692 hits. We includeerden 78 RCT’s die mogelijke insulineregimes onderzochten. Doorgaan met metformine en/of sulfonylureumderivaten na de start van basaal langwerkend insuline geeft een betere glykemische controle met minder benodigde insuline, gewichtstoename en hypoglykemieën dan insulinemonotherapie. Langwerkende analogen in combinatie met OGM geven een gelijke glykemische controle, maar minder hypoglykemieën dan NPH-insuline. De meeste RCT’s tonen betere glykemische controle, maar meer hypoglykemieën met mix-insuline dan met eenmaal daags langwerkend insuline. Analoge mixinsulines geven dezelfde HbA1c-daling als humane mixinsulines, maar lagere postprandiale glucose, zonder toename van hypoglykemieën en gewicht. Beschouwing Eenmaal daags basaal insuline toegevoegd aan OGM is een ideaal startpunt voor insulinetherapie bij DM2. Volgende stappen, van één naar twee of meer injecties per dag, moeten kritisch worden beoordeeld. Onduidelijke effectiviteit en de lasten voor de patiënt maken een weloverwogen keuze voor een geschikt insulineregime complex. De insulineanalogen lijken wat voordeel te hebben boven de humane insulines, maar definitieve conclusies kunnen pas worden getrokken zodra er grote trials met lange follow-up en relevante uitkomstmaten zijn uitgevoerd.

Effect van corticosteroïdinjecties voor trochantersyndroom: een RCT in de huisartsenpraktijk

A. Brinks, R.M van Rijn, J.A.N. Verhaar, B. Koes, S. Bierma-Zeinstra. Erasmus MC, Rotterdam. Inleiding Trochanter syndroom (bursitis trochanterica) komt veel voor. In de huisartsenpraktijk is de incidentie 1,8 per 1000 patiënten per jaar en ongeveer 40% van de patiënten wordt behandeld met corticosteroïdinjecties. Er zijn echter geen gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van deze interventie. Wij onderzochten de meerwaarde van corticosteroïdinjecties. Methoden In een open label RCT rekruteerden huisartsen patiënten (leeftijd 18-80) met pijn (> 1 week) over de laterale heupzijde en palpatiepijn van de trochanter major. Patiënten werden gerandomiseerd naar de controlegroep met pijnmedicatie naar behoefte, of naar de interventiegroep met dezelfde zorg en corticosteroïdinjectie(s) (40 mg triamcinolon/lidocaïne 2%). Vragenlijsten werden afgenomen op baseline, na 6 weken en 3 maanden. De uitkomsten werden gecontroleerd voor eventuele confounders. De primaire uitkomstmaten waren ernst van de pijn in rust/in beweging (0-10-schaal) en ervaren herstel na 3 maanden. Resultaten 120 patiënten werden geïncludeerd en 60 gerandomiseerd naar de interventiegroep. Allen hadden een follow-up van 3 maanden. Confounders waren: duur van de klacht, opleiding, pijnernst bij baseline en voorkeur voor injectie. Na 3 maanden was in de interventiegroep 55% hersteld en in de controlegroep 34% (oddsratio 2,76; 95%-BI 1,25 tot 6,08). Met betrekking tot pijn in rust waren de patiënten in de interventiegroep 1,36 meer verbeterd dan de controlegroep (95%-BI -2,26 tot -0,46). Voor de pijn bij activiteit was dit 1,53 (95%-BI -2,51 tot -0,56). Beschouwing Hoewel dit onderzoek niet was geblindeerd, geven de uitkomsten van deze RCT een duidelijke indicatie voor een klinisch relevante meerwaarde van een corticosteroïdinjectie op korte termijn.

Patiëntgerapporteerde controle en piekstroom (PEF): inhalatiecorticosteroïden (ICS)/langwerkende 2-agonisten (LABA) bij COPD

J.B. Snoeck-Stroband, T.S. Lapperre, M.M.E. Gosman, H.A. Thiadens, H.M. Boezen, N.H.T. ten Hacken, T. van der Molen, P.S. Hiemstra, D.S. Postma, P.J. Sterk, J.K. Sont. 1 LUMC, Leiden. 2 UMC, Groningen. 3 AMC, Amsterdam. Inleiding Langetermijn-ICS-behandeling kan de FEV1-daling bij COPD verbeteren [Celli AJRCCM 2008], terwijl stoppen de FEV1-daling vermindert [Snoeck ATS 2007]. Zelfmonitoring kan therapietrouw verbeteren indien een direct effect van medicatie merkbaar is. Methode Onderzoeken van 30 versus 6 maanden ICS/LABA behandeling op klinische controle en PEF in COPD. 114 Patiënten (62+/-8 jaar, 46+/-24 pakjesjaren, geen steroïden > 6 maanden, na luchtwegverwijding FEV1 63+/-9%voorspeld, na luchtwegverwijding FEV1/IVC 48+/-9%) zijn onderzocht in een gerandomiseerd onderzoek naar fluticasonpropionaat (FP) 30 en 6 maanden (500 g 2 dd), FP/salmeterol (S) (50 g 2 dd) 30 maanden en placebo (P). Tweewekelijkse dagboeken met dagelijkse Clinical COPD Questionnaire (CCQ) en PEF zijn elke 3 maanden geïnventariseerd. De hoogste CCQ-scores en de laagste PEF zijn geanalyseerd (lineair mixed effect model). Resultaten Het PEF-niveau was verhoogd voor FP/S versus FP (37 ml, p = 0,001) op 6 maanden. FP continueren verbeterde de CCQ functionele score in de laatste 2 jaar (-0.14/jr, p = 0,039) en verbeterde de PEF (11 ml/jr, p = 0,042) versus P. Stoppen met FP op 6 maanden verslechterde de totale score (0,11/jaar, p = 0,025) en de symptoomscore (0,17/jaar, p = 0,012) en verlaagde de PEF (-12 ml, p = 0,032) versus continueren. Toevoegen van S aan FP verhoogde de totale score (0,12/jaar, p = 0,015) en de functionele score in de laatste 2 jaar (0,16/jaar, p = 0,026) en verlaagde de PEF (-12 ml/jaar, p = 0,03) versus FP. Beschouwing Langetermijn-ICS-behandeling verbetert de functionele performance en PEF, terwijl stoppen luchtwegklachten en PEF verslechtert. Toevoegen van S aan FP verhoogt het PEF-niveau. ICS-behandeling laat positieve effecten zien op patiëntgerapporteerde uitkomsten bij matig ernstig COPD.

Het optimaliseren van het voorschrijven van antibiotica: een review

E.J. Pijpers, M. den Uyl, M.M. Kuyvenhoven, S.K. Tonkin-Crine, P. Little, Th.J.M. Verheij. 1 UMC, Utrecht. 2 UMC, Groningen. 3 University of Southampton, UK. Inleiding Onnodig voorschrijven van antibiotica voor virale infecties en te vaak voorschrijven van breedspectrumantibiotica draagt bij aan het ontstaan en verspreiden van resistente bacteriën. Binnen de EU is er behoefte aan goed onderbouwd advies over het te voeren beleid op dit terrein in de eerste lijn. Onderzoeksvraag Wat is de effectiviteit van interventies gericht op het optimaliseren van het voorschrijven van antibiotica voor luchtweginfecties en urineweginfecties in de eerste lijn? Methode In drie databases en via experts is gezocht naar onderzoeken gepubliceerd tussen 1990 en 2007. Van de geïncludeerde onderzoeken werden kenmerken van de interventie en uitkomsten (reductie van antibiotica en stijging van eerstekeuzemiddelen) geëxtraheerd. Vervolgens is de samenhang tussen deze kenmerken en de effectiviteit van de interventies bivariaat vastgesteld. Ten slotte is de effectiviteit van combinaties van kenmerken en interventiemethoden met behulp van multivariate logistische regressie geanalyseerd. Resultaten Voor de interventies gericht op luchtweginfecties en het reduceren van het voorschrijven van alle antibiotica (n = 54) lijkt het erop dat effectiever zijn: interventies gericht op meer dan één luchtweginfectie en meer dan één doelgroep, het gebruik van meer dan één interventiemethode. Bij de interventies gericht op een stijging van het voorschrijven van eerstekeuzemiddelen (n = 28) zijn deze kenmerken niet of nauwelijks van invloed. Het aantal geïncludeerde interventies gericht op urineweginfecties (n = 11) was te klein om duidelijke uitspraken over de effectiviteit te kunnen doen. Beschouwing Wat betreft de reductie van alle antibiotica bij luchtweginfecties lijken de interventies die meerdere verschillende methoden bevatten en zich richten op meerdere aandoeningen tegelijk het meest effectief te zijn.

Effectiviteit van preventieve interventies bij volwassenen met spanningshoofdpijn

P. Verhagen, L. Damen, M.I. Berger, J. Passchier, B.W. Koes. Erasmus MC, Rotterdam. Onderzoeksvraag Wat is de effectiviteit van preventieve interventies bij volwassenen met spanningshoofdpijn? Methode Een systematisch literatuuronderzoek volgens de regels van de Cochrane Collaboration. We selecteerden gerandomiseerde onderzoeken met een preventieve behandeling bij volwassenen met spanningshoofdpijn met als uitkomstmaat hoofdpijnduur, -frequentie of -intensiteit. Een analyse werd vervolgens uitgevoerd binnen subgroepen wat betreft interventies. Resultaten In totaal hebben we 100 onderzoeken gevonden, waarvan er 22 van hoge kwaliteit waren. Preventieve medicatie (44 onderzoeken; 3399 patiënten). Antidepressiva bleken niet effectief ten opzichte van placebo, en we vonden ook geen verschil tussen verschillende antidepressiva. Inconsistente resultaten vonden we voor benzodiazepines en vaatverwijders (bijvoorbeeld bètablokkers) ten opzichte van placebo. Wel was er beperkt bewijs dat patiënten hoger scoorden op depressie bij gebruik van propranolol vergeleken met zowel een placebo als biofeedback. Gedragsmatige therapie (44 onderzoeken; 2618 patiënten). Verreweg de meeste onderzoeken hadden een lage kwaliteit, een geringe power, en herstelpercentages die de grens van klinische relevantie niet bereikten. We vonden inconsistente bevindingen in de 8 onderzoeken waarin ontspanningstherapie en in de 11 onderzoeken waarin biofeedback werden vergeleken met placebo of wachtlijstcontrolegroepen. Fysiotherapeutische interventies (12 onderzoeken; 761 patiënten). Nagenoeg alle onderzoeken vonden geen verschil in effect. Specifieke oefentherapie (craniocervicale training) is mogelijk effectief, maar dit betreft slechts één onderzoek. Beschouwing Wij vonden geen aanleiding tot het voorschrijven van medicatie ter preventie van spanningshoofdpijn. Propranolol zou zelfs een negatief effect kunnen hebben op een bestaande depressie. Ook voor de effectiviteit van de verschillende gedragsmatige interventies is geen bewijs gevonden.

Internaliserende klachten bij kinderen met functionele buikpijn in de Nederlandse huisartsenpraktijk

M.J. Gieteling, Y. van Leeuwen, J. Passchier, S.M.A. Bierma-Zeinstra, M.Y. Berger. Erasmus MC, Rotterdam. Inleiding Functionele buikpijn – ofwel buikpijn zonder een organische oorzaak – is een veelvoorkomend probleem bij kinderen. Kinderen met functionele buikpijn blijken vaak internaliserende psychische stoornissen (angststoornis, depressie of somatisatiestoornis) te hebben. Deze associatie is echter grotendeels gebaseerd op onderzoek uit de tweede lijn. Onderzoeksvraag Hoe vaak hebben kinderen die met functionele buikpijn de huisarts consulteren een verhoogd risico op internaliserende psychische stoornissen en is dat vaker dan bij kinderen die met andere klachten naar de huisarts komen? Methode We includeerden 265 opeenvolgende kinderen van 4-16 jaar, die met een nieuwe episode van functionele buikpijn de huisarts bezochten. De controlegroep bestond uit 54 kinderen van 4-16 jaar, zonder gastro-intestinale (GI) klachten, die voor een willekeurige andere klacht de huisarts bezochten. Het voorkomen van internaliserende klachten werd gemeten met behulp van de gevalideerde Nederlandse vertaling van de Child Behavior Checklist (CBCL). Resultaat Van de kinderen met functionele klachten scoorden 66,8% afwijkend op de CBCL. Deze afwijkende score werd grotendeels bepaald door het grote aantal functionele klachten (zowel GI als non-GI) die de kinderen hadden en voor een veel kleiner gedeelte door angst- en depressieve klachten. Van de controlekinderen scoorde 20,4% afwijkend [OR: 7,5 (95% CI: 3,6-15,4)]. Beschouwing Meer dan de helft van de kinderen die hun huisarts consulteren voor functionele buikpijn heeft zoveel internaliserende klachten dat zij een verhoogd risico hebben op een psychische stoornis. Dit percentage is veel hoger dan bij kinderen die om andere redenen de huisarts bezoeken.

De huisarts als professional en persoon rond het overlijden van een patiënt

A.A.H. Verhoeven, J. Schuling, E.L.M. Maeckelberghe. UMC, Groningen. Inleiding/onderzoeksvraag Huisartsen worden soms intensief geconfronteerd met het overlijden van een patiënt. Reflectie op deze ervaringen is van belang voor de kwaliteit van zorg die de huisarts verleent en voor het onderwijs aan huisartsen-in-opleiding. Daarom hebben we onderzocht wat er in een huisarts omgaat als een patiënt overlijdt. Methode Achttien huisartsen zijn individueel of als groep gevraagd hoe het overlijden van een patiënt hen raakt. Resultaten In het contact met de patiënt die overlijdt, speelden zowel professionele als persoonlijke waarden en ervaringen van de huisarts een rol. De huisartsen waardeerden een open en respectvolle relatie met de patiënt, waarin ze zichzelf zien als regisseur. Hierbij was het zoeken naar een goede balans tussen professionele distantie en persoonlijke betrokkenheid. De emoties die een overlijden teweegbracht, konden heftig zijn. Andersom beïnvloedden persoonlijke ervaringen van de huisarts ook de arts-patiëntrelatie. De waarden die de huisartsen hanteerden bleken niet absoluut te zijn, maar werden mede bepaald door de actuele relatie die de huisarts had met de betreffende patiënt. De huisartsen zagen zichzelf als bevoorrecht, omdat zij deelgenoot werden gemaakt van zeer persoonlijke en intieme gebeurtenissen rond een overlijden. Deze ervaringen vormden hun eigen denkbeelden over de zin van het leven en de dood, en over hun eigen sterven. Beschouwing De professionele en persoonlijke waarden en ervaringen kunnen in een huisarts-patiëntmodel worden geplaatst. In dit model staan de uniciteit, de continuïteit en de wederkerigheid van de huisarts-patiëntrelatie centraal. Het model verheldert de complexe situatie waarin de huisarts zich bevindt.

Het laatste jaar van patiënten met hartfalen

F.H. Rutten, W.S. Heddema, A.W. Hoes. 1 UMC, Utrecht. 2 Julius Centrum, UMC, Utrecht. Doel Vergelijken van de medische zorg door de huisarts en de cardioloog aan patiënten met hartfalen in het laatste jaar van hun leven. Methode Een retrospectief observationeel onderzoek met gegevens uit de elektronische medische dossiers en specialistenbrieven van 23 huisartsen verbonden aan het Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU) in de periode 2001-2006. Alle patiënten met hartfalen die gedurende deze periode overleden werden ingesloten. Resultaten Er overleden 399 patiënten met hartfalen. In het laatste levensjaar werd hiervan 75% alleen begeleid door de huisarts en 25% tevens door de cardioloog. Patiënten die alleen door de huisarts werden begeleid, waren ouder op het moment van diagnosticeren van het hartfalen (80,0 versus 73,4 jaar), overleden sneller na diagnosestelling (3,8 versus 4,2 jaar) en waren vaker vrouw (55 versus 41%). De medicatie tegen hartfalen was vergelijkbaar tussen de twee groepen wat betreft orale diuretica (93 versus 91%) en intraveneuze diuretica (4 versus 7%), maar verschillend voor ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers (46 versus 73%, p &lt 0,001), -blokkers (27 versus 54%, p &lt 0,001) en aldosteronreceptorantagonisten (21 versus 46%, p &lt 0,001). Het gebruik van ‘klassieke’ palliatieve medicijnen verschilde niet tussen de twee groepen; opiaten oraal of transdermaal (36 versus 34%), morfine subcutaan (8 versus 7%), haloperidol (7 versus 6%), midazolam (1,7 versus 1%), en andere anxiolytica (46 versus 41%). In het laatste jaar legde de huisarts 12 huisbezoeken af (12,2 versus 11,9). Conclusie De werkbelasting tijdens de laatste levensfase van patiënten met hartfalen is hoog. Medicatie tegen hartfalen is ook klachtenverlichtend; dit zou het geringe gebruik van ‘klassieke’ palliatieve medicatie kunnen verklaren.

Problem Solving Treatment voor psychische klachten in de huisartsenpraktijk

L.J.A. Hassink-Franke, J. Costa, P.L.B.J. Lucassen, R.P. Akkermans, C. van Weel, E.M. van Weel-Baumgarten. 1 UMC St Radboud, Nijmegen. 2 London, Ontario, Canada. Inleiding Psychische klachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk. De huidige zorg bestaat meestal uit pillen en/of praten. Medicatie is niet altijd gewenst of geïndiceerd. Er is behoefte aan een bewezen effectieve psychologische behandeling. Problem Solving Treatment (PST) is een korte behandeling die in het buitenland effectief bleek bij depressie. Methode Doel was om de bestaande evidence te verzamelen over de effectiviteit van PST versus andere behandelingen bij patiënten met psychische klachten en stoornissen in de eerste lijn. In een Cochrane-review includeerden we 12 gerandomiseerde onderzoeken, waarin PST werd vergeleken met andere interventies bij in totaal 2261 volwassen patiënten met psychische klachten in de eerste lijn. De controlebehandelingen bestonden uit gebruikelijke zorg, antidepressiva, placebomedicatie of een andere psychologische behandeling. De gemiddelde kwaliteit van de onderzoeken was 29,8 op een schaal van 46. Vier onderzoeken hadden statistisch significante resultaten ten gunste van PST, één onderzoek had statistisch significante resultaten ten gunste van de controlebehandeling (postnatale zorg) en bij 7 onderzoeken was er geen statistisch significant verschil tussen PST- en controlebehandelingen. Uit de meta-analyses resulteerden – behalve een betere kwaliteit van leven bij PST versus gebruikelijke zorg tijdens 6 maanden follow-up – geen statistisch significante verschillen tussen PST- en controlebehandelingen. Van de 4 onderzoeken met resultaten ten gunste van PST toonden er 2 aan dat bij patiënten met een ernstige depressie PST effectiever was dan gebruikelijke zorg (RR 1,41, 95%-BI 1,11-1,80) of placebo (RR 2,25, 95%-BI 1,16-4,36). We adviseren om PST te overwegen in de behandeling van ernstige depressie in de huisartsenpraktijk.

Ferritine en anemie op hoge leeftijd. De Leiden 85-plus Studie

W.P.J. den Elzen, W.J.J. Assendelft, R.G.J. Westendorp, J. Gussekloo. LUMC, Leiden. Inleiding In de huisartsenpraktijk heeft de ferritinebepaling een centrale rol in de diagnostiek van ijzergebrekanemie. Omdat de prevalentie van comorbiditeit bij ouderen hoog is en ferritine een acutefase-eiwit is, is het onduidelijk in welke mate een laag ferritine op hoge leeftijd geassocieerd is met anemie. Onderzoeksvraag Is een laag serumferritine bij oudste ouderen in de algemene populatie geassocieerd met een verhoogd risico op anemie? Methode De Leiden 85-plus Studie is een prospectieve bevolkingsstudie van 560 individuen van 85 jaar. Deelnemers die ijzerpreparaten gebruikten op baseline (n = 14) of tijdens follow-up (n = 34) werden voor deze analyses geëxcludeerd. Op baseline werd serumferritine bepaald. Hb en MCV werden jaarlijks bepaald tijdens 5 jaar follow-up. Anemie werd gedefinieerd volgens WHO-richtlijnen. Een laag ferritine werd gedefinieerd als serumferritine &lt 25 g/L voor vrouwen en &lt 35 g/L voor mannen. Resultaten De prevalentie van anemie op 85 jaar was 23,8% (122/512), waarvan 4% microcytair, 93% normocytair en 3% macrocytair. Er was een sterke cross-sectionele relatie tussen laag ferritine en anemie (OR 2,49 [95%-BI 1,48-4,17], gecorrigeerd voor geslacht). In deelnemers zonder anemie op baseline (n = 390) was een laag ferritine (n = 46) geassocieerd met een extra daling in Hb (extra jaarlijkse daling -0.13 mmol/l [95%-BI -0,22;-0,03], gecorrigeerd voor geslacht). In deelnemers met een MCV > 80 fL (n = 503) was een laag ferritine ook geassocieerd met een extra daling in MCV (-0,62 fL [95%-BI -1,01;-0,24]). Beschouwing Ook op hoge leeftijd is een laag ferritine geassocieerd met anemie en reden voor nader onderzoek en eventueel ijzersuppletie.

C-reactief proteïnegestuurde voorschrijfstrategieën voor lageluchtweginfecties en rhinosinusitis; de CAPRESA gerandomiseerde interventiestudie

W.L. Cals, RM Hopstaken, S de Jong, M Schot, N Aaftink, GJ Dinant. 1 Maastricht UMC, Maastricht. 2 Stichting Gezondheidcentra Eindhoven, Eindhoven. Inleiding C-reactief proteïne (CRP) kan van aanvullende diagnostische waarde zijn bij lageluchtweginfecties (LLWI) en rhinosinusitis. In een eerder gerandomiseerd lageluchtweginfectieonderzoek daalde het aantal antibioticavoorschriften aanzienlijk. Van uitgestelde antibioticarecepten is tevens aangetoond dat het antibioticagebruik kan reduceren. Vullen deze interventies elkaar aan? We onderzochten het effect van CRP-gestuurde voorschrijfstrategieën – geen antibiotica, wel antibiotica of een uitgesteld recept – op het uiteindelijke antibioticagebruik van patiënten met een lageluchtweginfectie of rhinosinusitis. Onderzoeksvraag Kan het gebruik van CRP-sneltest-gestuurde voorschrijfstrategieën door de huisarts het antibioticagebruik voor LLWI en rhinosinusitis reduceren? Methoden Een individueel gerandomiseerde interventiestudie. Primaire uitkomstmaat: antibioticagebruik volgend op het inclusieconsult. Secundair: antibioticagebruik gedurende follow-up, klinisch herstel en patiënttevredenheid. Resultaten Tweeëndertig huisartsen includeerden 258 volwassen patiënten (129 per onderzoeksgroep) met een LLWI (107) of rhinosinusitis (151). Zesenvijftig (43,4%) patiënten in de interventiegroep (waarbij de huisarts tijdens het consult de CRP-waarde verkreeg) gebruikten antibiotica na het inclusieconsult, vergeleken met 73 (56,6%) in the controlegroep (p = 0,03), zonder negatieve effecten op klinisch herstel. Antibioticagebruik gedurende de follow-upperiode van 28 dagen bleef significant lager in de interventiegroep (p = 0,04). De patiënttevredenheid was hoger in de CRP-interventiegroep (p &lt 0.05). Uiteindelijk werd 23% van de uitgestelde recepten in de interventiegroep gebruikt door de patiënt, versus 72% in de controlegroep (p &lt 0,001). Conclusie Het gebruik van CRP-gestuurde voorschrijfstrategieën leidde tot een klinisch relevante reductie in het antibioticagebruik zonder ongewenst effect op klinisch herstel. Patiënten waarbij CRP tijdens het consult werd gebruikt, waren tevredener en haalden slechts in de minderheid van de gevallen een uitgesteld recept op.

Vergelijking van twee beslisregels voor het uitsluiten van DVT in de eerste lijn

E.F. van der Velde, D.B. Toll, A.J. Ten Cate-Hoek, R. Oudega, H.E.J.H. Stoffers, P.M. Bossuyt, H.R. Büller, M.H. Prins, A.W. Hoes, K.G.M. Moons, H.C.P.M. van Weert1 AMC, Amsterdam. 2 Julius Centrum, UMC, Utrecht. 3 Maastricht UMC, Maastricht. 4 School of Public Health and Primary Care (CAPHRI), Maastricht. 5 Clinical Epidemioloogy and Medical Technology Assessment, Maastricht. Inleiding De regel van Wells (RvW) voor het beoordelen van patiënten met verdenking op diepe veneuze trombose (DVT) wordt, vooral in de tweede lijn, veel gebruikt. In 2005 is er een nieuwe beslisregel voor de eerste lijn (primary-care-rule, PCR) voorgesteld en onlangs is in een managementstudie aangetoond dat daarmee DVT veilig kan worden uitgesloten. Onderzoeksvraag Vergelijken van het vermogen van beide regels om, in combinatie met een D-dimeerbepaling, DVT veilig en efficiënt uit te sluiten. Methode Bij 1086 eerstelijns patiënten verdacht van DVT werden scores voor beide beslisregels berekend en werd een snelle D-dimeerbepaling gedaan. Op basis van die scores en D-dimeerresultaten werden patiënten ingedeeld in groepen met een hoog en laag DVT-risico. Uitkomstmaten waren (echografisch) DVT bij presentatie, veneuze trombo-embolische complicaties (VTE) of overlijden door een VTE tijdens 90 dagen follow-up. Resultaten De gegevens van 1002 patiënten kwamen voor analyse in aanmerking. Beide regels scoorden een lage klinische verdenking bij 607 patiënten (61%) en een hoge verdenking bij 130 patiënten (13%). Wanneer de RvW werd gecombineerd met een D-dimeertest kwamen 555 (55%) patiënten in aanmerking voor echografie versus 507 (51%) patiënten met de PCR. Bij 7 patiënten met een lage score en negatieve D-dimeer ontstond tijdens de follow-up een VTE, zowel bij de RvW (7 van 447; 1,6%) als de PCR (7 van 495; 1.4%). Beschouwing In de eerste lijn kan DVT veilig worden uitgesloten met één van beide regels. Lage klinische verdenking met een negatieve D-dimeer test kan het aantal verwijzingen met 50% verminderen. Vergeleken met de RvW kan 4% meer echo's worden voorkomen dan bij gebruik van de PCR.

Artsen in opleiding tijdens het eerste jaar van de huisartsopleiding

M.I. Vermeulen, M. Rijksen, R. Pieters, M. Kuyvenhoven. UMC, Utrecht. Achtergrond Er is nauwelijks inzicht in selectie, functioneren en uitval van de aios in de huisartsopleidingen. Dit observationele onderzoek heeft als doel de factoren te onderzoeken die geassocieerd worden met uitval en de kwaliteit van het functioneren in het eerste jaar. Methoden De opzet bestond uit een retrospectieve review van de dossiers van de aios die tussen 2005 en 2007 in Utrecht zijn begonnen met de huisartsopleiding. Data Demografische karakteristieken, beoordelingen van de drie leden van de sollicitatiecommissie (staflid, huisartsopleider en aios) en drie competentiescores gedurende het eerste jaar. Analyse Beoordelingen van de selectieprocedure en de competenties gedurende het eerste jaar werden ge-exploreerd. De frequenties van voorlopige en definitieve beslissingen over doorgang naar het tweede jaar werden vastgelegd. Resultaten Tweehonderdvijftien aios startten met de huisartsopleiding. Correlaties tussen de drie groepen beoordelaars tijdens de selectieprocedure waren matig. De competentiescores namen in de loop van het eerste jaar toe, met uitzondering van de professionele competentie. Bij twintig aios (9,3%) was er twijfel over doorgang naar het tweede jaar door onbevredigend functioneren. Drie aios stopten gedwongen de opleiding en vier vrijwillig. Conclusie De drie groepen beoordelaars hebben waarschijnlijk hun eigen visie in de selectieprocedure. De instabiele beoordelingen van de professionele competentie benadrukken waarschijnlijk de noodzaak voor een betere consensus en instructie. Ofschoon slechts een klein aantal aios uitvalt, heeft bijna 1 op de 10 extra aandacht nodig vanwege onbevredigend functioneren. Verdere analyse van de determinanten van deze groep studenten moet nog verricht worden.

MIP of VIM? Centraal of decentraal gestuurd incidentmelden op een huisartsenpost.

D.L.M. Zwart, ELJ Rensen, CJ Kalkman, T.J.M. Verheij. UMC, Utrecht. Achtergrond Veilig Incident Melden (VIM) is een meldprocedure om vrijwillig, vertrouwelijk en vlot dagelijkse onbedoelde gebeurtenissen in de zorg te registreren en te analyseren met als doel de kans op herhaling te verkleinen. In dit onderzoek is VIM geïmplementeerd in een huisartsenpost, waar een centraal ingerichte meldprocedure (MIP) bestond die weinig incidentmeldingen opleverde. Andere huisartsenposten in de regio, die ook waren aangesloten bij de centrale MIP- procedure, veranderden hun meldprocedure niet. Doel De opbrengst van VIM vergelijken met de bestaande MIP-procedure. Design Prospectieve, observationele studie. Uitkomstmaten Voor- en nameting van aantal en aard van de incidentmeldingen, voor- en nameting van de patiëntveiligheidscultuur. Resultaten In de 2 jaar voor de implementatie van VIM waren er respectievelijk 4 en 6 incidentmeldingen per jaar. In de 2 jaren na de interventie waren dat er respectievelijk 108 en 32 per jaar. De controle-huisartsenposten hadden geen stijging van het aantal incidentmeldingen. Het type meldingen was vergelijkbaar. De VIM-meldingen leverden betere aanknopingspunten voor verbetermaatregelen op. De resultaten van de patiëntveiligheidscultuurvragenlijst worden momenteel geanalyseerd. Conclusie VIM vergroot de meldingsbereidheid ten opzichte van de oude MIP-procedure.

Hoge bloeddruk geassocieerd met minder mortaliteit bij ouderen met diabetes mellitus type 2

K.J.J. van Hateren, G.W. Landman, N Kleefstra, K.H. Groenier, A.M. Kamper, S.T. Houweling, H.J.G. Bilo. 1 Isala Klinieken, Zwolle. 2 UMCG, Groningen. 3 Huisartsenpraktijk Sleeuwijk, Sleeuwijk. Inleiding Hypertensie verhoogt het reeds verhoogde risico van hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2). Er bestaat echter veel onduidelijkheid over de relatie tussen bloeddruk en sterfte bij ouderen met DM2. Onderzoeksvraag Wat is het verband tussen bloeddruk bij ouderen (> 75 jaar) met DM2 en (cardiovasculaire) mortaliteit? Methode In 1998 namen 1143 patiënten deel aan een prospectieve observationele studie (ZODIAC). Na een mediane follow-upduur van 5,8 jaar zijn van deze groep de mortaliteitsgegevens verzameld. Patiënten van 60 jaar en ouder (n = 881) werden geselecteerd en verdeeld over twee groepen: 60-75 jaar en ouder dan 75 jaar. Systolische en diastolische bloeddruk werden als tijdsafhankelijke variabelen (updated mean-methode) gebruikt in een Cox proportional hazard model. Resultaat Bij ouderen met DM2 bleek zowel de systolische als de diastolische bloeddruk negatief geassocieerd te zijn met totale sterfte. Een toename van 10 mm Hg in systolische en diastolische bloeddruk leidt tot een afname van het mortaliteitsrisico [95%-BI] met respectievelijk 19% [11%-27%] en 27% [12%-43%]. In de groep ouderen met een bloeddruk &lt 140 mm Hg was het sterftecijfer 76% vergeleken met 50% in de groep met een bloeddruk van 170 mmHg. Voor cardiovasculaire mortaliteit bedroegen de hazardratios 0,988 [0,977-1,000] voor systolische bloeddruk en 0,989 [0,967-1,011] voor diastolische bloeddruk. Beschouwing Hoge bloeddruk is een marker van minder mortaliteit voor ouderen met DM2. Een gerandomiseerd onderzoek is noodzakelijk om vast te stellen of antihypertensieve behandeling zinvol is in deze specifieke populatie.