Wat wordt de huisarts er wijzer van?

Oorzaken en omstandigheden

Niet het aantal opgelegde maatregelen of de zwaarte daarvan vormen essentiële leerpunten voor de huisartsenpraktijk, maar wel de omstandigheden of aanleidingen die aan de klachten ten grondslag liggen. Hubben onderscheidt drie oorzakelijke hoofdthema’s die aanleiding geven tot het gegrond verklaren van klachten:

• een vaktechnisch aspect;
• een patiëntrechtelijk aspect (omgang met juridische patiëntenrechten);
• een organisatorisch aspect.

Vaak is er sprake van een combinatie van ten minste twee aspecten. In bijna de helft van de gevallen spelen organisatorische aspecten een rol. Waarneming buiten kantooruren vertegenwoordigt het grootste aandeel van de klachtenprocedures. Maar deze klachten gaan niet vooral over de waarnemer; van de 60 klachten rond ‘acute dood tijdens waarneming na eerder zorgcontact’ is de helft tegen de eigen huisarts gericht. Bij 67 (19%) van de 359 gegrond verklaarde zaken ging het om klachten rond waarneming in avond-, nacht- en weekend-(anw-)dienst en bij 17 (4%) om waarneming binnen kantooruren. Van deze 84 waarnemingsklachten betrof het in 60 gevallen een situatie waarop een acute dood volgde; meestal een acute hartdood.

Vaktechnische aspecten

Bij 200 (55%) van de gegrond verklaarde klachten vormde een vaktechnisch aspect de hoofdklacht. In 15% van de gevallen ging het om het niet afleggen van een gevraagde visite, bij 50% om het – zelfs bij herhaalde consultatie – nalaten van een goede anamnese of onderzoek. Het missen van wat later een fatale diagnose blijkt te zijn (hartinfarct, aneurysma, subarachnoïdale bloeding) vormt de helft van de 60 klachten rond ‘acute dood’. De grootste valkuil is het niet heroverwegen van een waarschijnlijkheidsdiagnose bij een herhaald beroep op de huisarts. De huisartsenposten hebben daar al lering uit getrokken: die voldoen altijd aan herhaalde verzoeken om een visite. Aan het niet doorverwijzen of het uitblijven van ziekenhuisopname (20% van de klachten) ligt eveneens ten grondslag dat een waarschijnlijkheidsdiagnose niet wordt heroverwogen of niet voldoende onderscheidend vervolgonderzoek wordt ingezet.

Patiëntrechtelijke aspecten

Bij 104 (29%) van de 359 gegrond verklaarde klachten speelde veronachtzaming van de WGBO-rechten een rol: toestemming, inzagerecht, bejegening en schending van het beroepsgeheim of de zorgplicht. Maar liefst 47 (45%, ofwel 13% van het totaalaantal) van deze klachten hadden betrekking op het afgeven van verklaringen. Het blijkt voor huisartsen erg moeilijk om de rug recht te houden in conflictsituaties tussen patiënten onderling, zoals onmin over omgangsregelingen tijdens echtscheidingen en over erfenissen. Ze geven dan te snel verklaringen af die subjectieve passages bevatten, alleen op eigen waarneming of eigen oordeel zijn gebaseerd, of zelfs zijn gericht tegen een van de andere eigen patiënten. Een verzoek om een verklaring in een conflictsituatie moet de huisarts dus alert maken op de richtlijnen die de KNMG hierover voor de beroepsgroep heeft opgesteld. Die zijn er niet voor niets! Ook opvallend is het lichtvoetig beschikbaar stellen van medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek – of zelfs voor commercieel/farmaceutisch onderzoek – zonder vooraf toestemming te vragen aan de patiënt. Een (seksuele) relatie met een patiënt is verantwoordelijk voor 13 van de 20 klachten over schending van de zorgplicht. Deze klachten leveren ook het merendeel van de zwaarste maatregelen op. Huisartsen zijn dus steeds beter in staat de patiëntenrechten in de normale werkzaamheden te integreren, maar het afgeven van ‘medische’ verklaringen vormt daarop een hardnekkige uitzondering.

Organisatorische aspecten

Bij gegrond verklaarde klachten worden praktijkorganisatorische aspecten vaak als nevenoorzaak genoemd. Zeker bij de toenemende ketenzorg en taakdelegatie is duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden van assistentes en ander ondersteunend personeel essentieel. Met de toename van de schaalgrootte in de zorg zal dit aspect in de toekomst gemakkelijk aanleiding geven tot meer klachten. In een complexe organisatie zullen nieuwe routines moeten bewaken dat bijzondere uitslagen niet opopgemerkt blijven. Op zich hoeft het niet klachtwaardig te zijn als een huisarts de standaarden of richtlijnen niet volgt, maar wel moet beargumenteerd kunnen worden waarom voor een ‘standaard’-probleem een ‘niet-standaard’-oplossing is gekozen. In 14 uitspraken werd een verwijzing naar de NHG-Standaarden gedaan.

Waarneming in posten

Veruit het grootste deel van de waarnemingen wordt sinds 2004 vanuit huisartsenposten gedaan. Maar liefst 15,9 miljoen Nederlanders maken jaarlijks buiten kantooruren gebruik van de huisartsenzorg in de posten. Het aantal hulpvragen in de posten stijgt jaarlijks met 7% en de kans op klachten zal daarmee toenemen. De klachten over waarneming zullen dus ook bijna altijd betrekking hebben op situatie waarbij de huisartsenposten betrokken zijn. De conclusie van Hubben dat de huisartsenposten een verhoogd risico opleveren, houdt geen rekening met de trend van de toenemende hulpvraag die de laatste vier jaar optrad. Ook zijn suggestie als zou plotseling overlijden in waarnemingssituaties gemakkelijk aanleiding geven tot klachten is te snel getrokken. Die conclusie kan pas terecht zijn als de situatie, vanaf de interventie van de eigen huisarts, die van de huisartsenpost en het optreden van de ‘plotseling onverwachte dood’, in z’n geheel is geanalyseerd. Omdat het totale aantal klachten per jaar over ‘acute dood in waarneming’ zeer gering is (gemiddeld zes per jaar met alleen in de laatste twee jaar een iets hoger aantal), valt hier vooralsnog geen conclusie uit te trekken. Dit doet niets af aan het feit dat de huisarts bij een herhaald verzoek voor visite of consultatie bedacht moet zijn op bijzondere omstandigheden of aandoeningen. Maar juist omdat van de tien klachten het in drie gevallen ging om waarneming buiten de huisartsenpost, is dit zeker geen ondersteuning voor de conclusie dat de waarneming in huisartsenposten op dit punt ‘at risk’is. Nu het aantal klachten rondom acute dood met name in de laatste twee jaar is gestegen, dringt de conclusie zich op dat de organisatorische verandering van de waarneming de drempel om een klacht in te dienen heeft verlaagd. Naarmate de persoonlijke band of de afhankelijkheid tussen klager en beklaagde minder is, is de drempel om een klacht in te dienen lager. Dit draagt eraan bij dat valkuilen in de waarneming gemakkelijker aan het licht kunnen komen. Samen met het soort systematisch onderzoek dat Hubben doet, draagt dit bij aan de kwaliteitsverbetering van de huisartsenzorg.

Kortom

Hubben c.s. heeft met dit boek prijzenswaardig monnikenwerk verricht dat bij goede interpretatie zal bijdragen aan het verminderen van fouten bij de uitoefening van het huisartsenvak. Op de door Hubben gegeven interpretatie is op een aantal punten wel het nodige af te dingen. Er wordt te weinig rekening gehouden met de grote organisatorische veranderingen die zich in de onderzochte periode hebben voltrokken in de huisartsenzorg, waardoor een verantwoorde vergelijking met de door hem eerder onderzochte periode (1983-1992) niet goed mogelijk is. Dat neemt niet weg dat zijn verslaglegging vele leerpunten bevat en dat zijn waarschuwing aan het adres van huisartsen bij het afgeven van medische verklaringen zeer terecht is. Zeker in situaties waarin patiënten tegenstrijdige belangen hebben, doet een huisarts er wijs aan uiterste zorgvuldigheid te betrachten!