‘Uitstel van bloedonderzoek is verantwoord, maar onbegrepen klachten zijn daarmee niet over’

Van vriendschap naar co-onderzoek

Hun laatste coschappen deden Van Bokhoven en Koch op de Filippijnen en hun vriendschap werd in de soms barre omstandigheden die ze daar aantroffen alleen maar hechter. Het was voor hen dan ook ideaal om samen een promotieonderzoek te doen. Uniek was dat wel: Koch opereerde vanuit de UvA en Van Bokhoven vanuit Maastricht. Koch: ‘We werden door onze stagebegeleider op dit onderzoek geattendeerd en we zagen de uitdaging daarvan wel in.’ Van Bokhoven: ‘Ik wilde graag iets doen rond de kwaliteit van zorg en vooral niet een trial naar bijvoorbeeld het zoveelste middel tegen COPD. Toen we naar de Filippijnen vertrokken liep er een voorloper op het VAMPIRE-onderzoek; bij terugkomst konden we aan dit vervolgonderzoek beginnen.’ Koch: ‘De subsidiegever heeft destijds heel expliciet drie universiteiten gevraagd om een onderzoeksvoorstel in te dienen. De VU en UM werkten toen samen om een grotere kans te hebben het onderzoek binnen te halen. Die opzet is gelukt, maar uiteindelijk is het grootste deel gedaan in samenwerking tussen het AMC en de UM.’

Overlap en verschil

De onderzoeken hebben veel overlap, maar beide promovendi kozen wel hun eigen invalshoek. Koch focuste zich primair op de diagnostische waarde van bloedonderzoek bij onbegrepen klachten, waarbij direct aanvragen werd vergeleken met vier weken afwachten; Van Bokhoven richtte zich op de haalbaarheid van afwachten in de praktijk. Maar een groot deel van het onderzoek werd samen gedaan. Koch: ‘We wilden primair weten wat de waarde is van bloedonderzoek bij onbegrepen klachten en wat de consequenties waren als dat vier weken werd uitgesteld. Daarnaast wilden we kijken hoe je huisartsen kunt ondersteunen bij het uitstellen van bloedonderzoek.’ Onderlegger was de NHG-Standaard Bloedonderzoek, waarin een paragraafje was opgenomen over vage klachten. Koch: ‘De consensus was toen om bloedonderzoek uit te stellen en beperkt te laten uitvoeren. Dat wilden we met evidence onderbouwen.’

Uitstel van onderzoek

Door te randomiseren op huisartsenniveau werden drie patiëntengroepen gecreëerd:

• de eerste groep huisartsen vroegen direct bloedonderzoek aan;
• de tweede groep huisartsen vroeg hun patiënten na vier weken terug te komen op het spreekuur als de klachten dan nog niet over waren en vroeg pas dan bloedonderzoek aan;
• ook de derde groep stelde het onderzoek vier weken uit, maar de betrokken huisartsen ontvingen hiertoe specifieke nascholing.

Belangrijkste bevinding in dit traject was dat het uitstellen veilig kon gebeuren. Van Bokhoven: ‘Er waren geen ernstige aandoeningen die de huisartsen lieten lopen. Bovendien hebben we naar de mening van de patiënten gevraagd en er waren geen verschillen tussen de drie groepen als het ging om ongerustheid of tevredenheid. Evenmin leidde het uitstel tot een hogere medische consumptie: er waren niet meer scans, patiënten werden niet vaker naar de specialist verwezen en ze gebruikten ook niet vaker zelfzorgmiddelen.’ Om de veiligheid van het uitstel te bepalen keken de onderzoeksters zeer goed naar het verloop van de klachten bij patiënten met overmatige vermoeidheid. Als het gaat om tevredenheid en ongerustheid van de patiënt, blijkt het vooral belangrijk dat de huisarts goed doorvraagt wat de ideeën van de patiënt zijn. Koch: ‘Een dokter denkt dat het maar een kleine kwaal is en dat de klachten vanzelf overgaan. Maar de patiënt denkt oprecht dat het iets ernstigs is. Als de huisarts de klachten wél serieus neemt en goed doorvraagt, heeft dat een gunstig effect op de tevredenheid en de gerustheid. Huisartsen realiseren zich niet altijd dat het een teken van ongerustheid is als een patiënt vraagt om onderzoek of doorverwijzing.’

 

Blijvende klachten

Het uitstel van het bloedonderzoek is op zich zeer lonend: slechts 41 van de 296 patiënten met onbegrepen moeheid kwam na vier weken terug op het spreekuur. Koch: ‘Maar hierin schuilt een gevaar. Je zou denken dat de klachten over zijn, omdat de patiënt immers niet terugkomt. Maar dat blijkt allerminst het geval. We hebben het 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na het eerste consult aan de patiënten gevraagd, en maar liefst 40% van hen had nog steeds dezelfde klachten als waarvoor ze waren geïncludeerd. We hebben ze niet gevraagd waaróm ze niet terug waren gegaan naar de huisarts. Hebben ze het idee dat de huisarts ze niet kan helpen? Hebben ze leren leven met de klachten? We weten het niet, maar wél is duidelijk dat ze minder kunnen door hun klachten; ze hebben daar echt hinder van.’ Koch: ‘Daarom denken we dat het beter is om sowieso een vervolgconsult af te spreken na vier weken. Dan kun je zo nodig alsnog bloedonderzoek laten doen of kijken of er iets anders mogelijk is.’ Van Bokhoven: ‘Anderzijds is het ook mogelijk dat de patiënt gerustgesteld is en van daaruit zijn leven aanpast aan zijn klachten.’

Risico’s van onderzoek

De onderzoeksters pleiten overigens niet alleen voor uitstel van het bloedonderzoek, maar ook voor beperking van het aantal tests. Koch: ‘Bij onbegrepen klachten, waarbij de kans erg klein is dat er een ernstige aandoening aan ten grondslag ligt, is de kans op fout-positieve uitslagen relatief groot. Hoe meer tests je uitzet, hoe meer kans op fout-positieve uitslagen. Je kunt aan zo’n uitslag niet zien of die terecht of onterecht afwijkend is, dus dat brengt dan weer nieuw onderzoek, meer tests en meer behandelingen op gang. Daarmee help je de patiënt echt niet verder.’ Maar is het wel ethisch om altijd maar het bloedonderzoek uit te stellen? Stel je voor dat er toch iets ernstigs aan de hand is? Van Bokhoven: ‘Als de huisarts een niet-pluisgevoel had, mocht een patiënt niet worden geïncludeerd.’

Knelpunten bij de huisarts

Het onderzoek van Van Bokhoven spitste zich onder meer toe op de nascholing die de huisartsen in groep 3 ontvingen. ‘Deze werd gegeven op twee avonden. De huisartsen leerden over de beperkingen van bloedonderzoek en oefenden in het bespreken daarvan met de patiënt. Ze konden voorbeelden uit de eigen praktijk inbrengen. Ook kregen ze een ‘video met boodschap’ voor in de wachtkamer en dagboekjes die ze konden meegeven aan de patiënt. We hebben die nascholing systematisch opgebouwd, ook aan de hand van de knelpunten die de huisartsen zelf aangaven. Ze gingen dus goed beslagen ten ijs, maar ze deden het niet beter dan de huisartsen uit groep 2. Die huisartsen deden het namelijk ook prima, dus misschien is er niet veel ruimte voor verbetering.’ Een van die knelpunten bij huisartsen is, dat die het niet echt als een probleem ervaren. Van Bokhoven: ‘Die vinden het uitstellen van bloedonderzoek lastiger dan dat “even” te laten doen. Je moet het allemaal uitleggen en dat kost tijd. En ook zijn veel huisartsen bang om “iets te missen”. Bovendien is bloedonderzoek helemaal geen dure test, “dus waar heb je het nou over?” Maar ze vergeten dat de patiënt dan een heel traject moet gaan afleggen. Bloed laten prikken, bellen voor de uitslag, veel kans op fout-positieve uitslagen met als gevolg vervolgconsulten en nieuwe onderzoeken. Uiteindelijk kost dat de huisarts vermoedelijk meer tijd dan even uitleggen dat uitstel van bloedonderzoek verstandig is. Bovendien denken huisartsen vaak dat patiënten vervolgonderzoek willen terwijl die daar niet om vragen. Patiënten willen bovenal gerustgesteld worden.’

Slechte kwaliteit van leven

Een opmerkelijke en onverwachte bevinding uit het onderzoek is dat ten tijde van de eerste presentatie van de klachten de kwaliteit van leven vaak slecht is en dat deze niet verbetert na verloop van tijd. Koch: ‘Ook hier geldt weer: dokters denken dat het milde klachten zijn en dat de patiënt er dus maar weinig last van zal hebben.’ Het is natuurlijk nog maar de vraag of patiënten hun klachten ontwikkelen omdat ze zo’n slechte kwaliteit van leven hebben of dat ze zoveel last van hun klachten hebben dat hun kwaliteit van leven keldert. Van Bokhoven: ‘Dat is altijd een kip-of-eivraag. Maar wij hebben gevraagd naar de kwaliteit van leven in relatie tot de klachten, dus we weten in elk geval dat in de perceptie van de patiënt zelf de klachten hun kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Toch lijkt een onderliggende depressie niet de verklaring voor de slechte kwaliteit van leven. Onze patiënten scoorden slecht op zowel de mentale als de fysieke schaal, terwijl depressieve patiënten alleen slecht scoren op de mentale schaal. Wij vonden dit een zorgelijk beeld. Mensen hebben kennelijk heel veel last van hun klachten en dat was zo bij de eerste presentatie van hun klachten, maar dat bleef ook zo in de loop van ons onderzoek.’

Weg met de mismatch!

Koch: ‘Huisartsen denken: het gaat vanzelf over en het is dus niet ernstig, maar dat is zo’n mismatch met de realiteit voor de patiënt! Het zou goed zijn als er in het consult meer aandacht komt voor de betekenis van de klachten voor het dagelijks leven, hoe bezigheden en activiteiten daardoor worden beïnvloed. Minder aandacht voor de oorzaak, meer voor het omgaan met.’ Van Bokhoven: ‘Huisartsen cirkelen rond een diagnose, maar patiënten hebben liever een prognose.’ Koch: ‘Als je die mismatch zou opheffen, zouden in elk geval beide partijen weten wat de hinder van de klachten is en kan de ongerustheid en tevredenheid van de patiënt positief worden beïnvloed.’ Maar wat kan de huisarts in zo’n geval de patiënt bieden? Koch: ‘We hebben gezocht naar determinanten die een slecht beloop voorspellen, maar hebben die niet gevonden. Dat is jammer, want ze zouden een aanknopingspunt kunnen bieden voor vroege behandeling. Ons onderzoek laat zien dat in elk geval de vraagverheldering beter kan. Huisartsen zouden dan hopelijk eerder het psychosociale spoor bespreken. We denken dat een tweesporenbeleid, waarin somatische én psychosociale factoren tegelijk aan bod komen, belangrijk is. Nu volgen huisartsen vaak eerst het somatische spoor en pas als dat doodloopt schakelen ze over op het psychosociale spoor. Voor patiënten wordt een psychosociale verklaring dan al snel een verlegenheidsdiagnose.’

Na de promotie

Nu, ruim een halfjaar na de promotie, is Loes van Bokhoven verbonden aan de Universiteit Maastricht naast haar werk in de huisartsenpraktijk. Ze doet vervolgonderzoek naar dit onderwerp. Hèlen Koch werkt bij de NHG-afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, waar ze momenteel is betrokken bij de ontwikkeling van een NHG-Standaard over onbegrepen klachten. ‘Ik kan nu het wetenschappelijk onderzoek dus letterlijk naar de praktijk brengen!’